PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 1 WAY BUNGUR
Jln. Lintas Timur Sumatra Tambah Subur Kec. Way Bungur Kab. Lampung Timur
Kode Pos : 34192 Email : smkn1waybungurlamtim@gmail.com
NPSN : 10812267 NSS : 402110415032

Way Bungur, 01 Februari 2021

Nomor : 420/11.01/15/045/Per/SMK.1/2021
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Praktek Kerja Industri (Prakerin) Tp. 2020-2021

Kepada :
Yth. Pimpinan PUSKESMAS TUGU PUTIH
di –

Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka mengembangkan kemampuan penalaran, untuk memperdalam ilmu yang
diperoleh di bangku sekolah dan merupakan persyaratan akademik, siswa disarankan
melaksanakan Praktek Kerja Industri (Prakerin).
Dalam hal ini kami mohon kiranya Saudara berkenan memberikan izin dan bantuan kepada
siswa kami :

No Nama Kelas Jurusan Keterangan

1. DELA PRATIWI XI Farmasi Frakrin

Untuk melaksanakan Praktek Kerja Industri (Prakerin) pada Industri atau Perusahaan yang
Saudara Pimpin, Selama 3 (Tiga) bulan. Adapun teknis pelaksanaannya dilaksanakan pada
tanggal 23 Maret sampai dengan tanggal 30 April 2021.

Demikian atas perkenaan dan bantuannya dihaturkan terima kasih.

Kepala SMK Negeri 1 Way Bungur

BAMBANG WIDODO, S.Pd

NIP. 19660705 200604 1 001
 KOP SURAT TEMPAT PRAKERIN

...... ,..............................., 20.....

Nomor :............................................................
Lampiran :............................................................
Perihal : Balasan Surat Permohonan Prakerin

Kepada Yth : Kepala SMK N 1 Way Bungur

Kabupaten Lampung Timur
Di_
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Aris Febriantoro
2. Jabatan : Pimpinan Klinik
3. Nama Klinik : Waluyo Husodo
4. Alamat : Jl. Nusantara Raya, Taman Asri, Purbolinggo Lampung
Timur
5. Telepon/HP : 0821-8618-9663

Berdasarkan Surat nomor : 420/11.01/15/045/Per/SMK.1/2021 tanggal 01 Februari 2021

tentang permohonan melaksanakan prakerin, bersama ini kami memberikan izin untuk
melaksanakan prakerin kepada siswa-siswi berikut :

No Nama Kelas Jurusan Keterangan

1. Sicillia Patricia Purnomo XI Farmasi

Adapun pelaksanaan Prakerin dari tanggal 23 Maret sampai dengan 30 April 2021.
Demikian surat izin ini kami berikan, atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.

Pimpinan
PT/Perusahaan/Industri/Klinik/Puskesmas*)

I Wayan Bagio, S.Kep.,MM