LEMBAR ISIAN DATA CALON MITRA PE

I DATA PRIBADI

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Status Perkawinan :

Tanggal Lahir :

Email :

No. Handphone :

Kewarganegaraan :

No. KTP :

Alamat (Sesuai KTP) :

Alamat (Surat menyurat) :

Kota Domisili :

II PENDIDIKAN (Tuliskan dimulai dari pendidikan Anda yang terakhir hingga jenjang pendidikan SMU)

TAHUN
JENJANG PENDIDIKAN
MASUK LULUS

III PENGALAMAN KERJA / USAHA (Tuliskan 4 pengalaman kerja / pengalaman usaha Anda, dimulai dari yang saat ini/ter

TAHUN
POSISI/JABATAN
DARI SAMPAI
IV SEBUTKAN PREFERENSI LOKASI BISNIS YANG ANDA MINATI (Anda dapat menuliskan maksimal 3 lokasi bisnis dari yang

Preferensi Lokasi 1

Preferensi Lokasi 2

Preferensi Lokasi 3

V TULISKAN DUA NAMA YANG NANTINYA DAPAT DIHUBUNGI UNTUK DIMINTAI PENILAIAN TENTANG KINERJA ANDA

NO NAMA JABATAN

VI DARI MANA ANDA PERTAMA KALI MENDAPATKAN INFORMASI MENGENAI MITRA PENGELOLA SPBU SHELL?
DATA CALON MITRA PENGELOLA SPBU SHELL

Tulis nama lengkap sesuai yang tertera di KTP Anda

Klik pilihan drop down "Pria" atau "Wanita"

Klik pilihan drop down "Belum Menikah", "Menikah", atau

Tulis mm/dd/yy (misal: 01/05/80 --> 5 Januari 1980)

Tulis alamat email Anda

Tulis nomor handphone dengan mengawali tanda (') kem

Klik pilihan drop down "Indonesia" atau "Asing"

Tulis 16 digit nomor KTP anda

Tulis ibukota provinsi sesuai alamat tempat tinggal saat in

akhir hingga jenjang pendidikan SMU)

NAMA SEKOLAH JURUSAN

/ pengalaman usaha Anda, dimulai dari yang saat ini/terakhir)

NAMA ORGANISASI/PERUSAHAAN
BIDANG USAHA
nda dapat menuliskan maksimal 3 lokasi bisnis dari yang paling Anda minati)

PREFERENSI LOKASI

NTUK DIMINTAI PENILAIAN TENTANG KINERJA ANDA

PERUSAHAAN NO. TELEPON

SI MENGENAI MITRA PENGELOLA SPBU SHELL?

Klik drop down pilihan dari mana Anda pertama kali mendapatkan
informasi mengenai Mitra Pengelola Bisnis SPBU Shell
L

ertera di KTP Anda

"Wanita"

enikah", "Menikah", atau "Cerai"

--> 5 Januari 1980)

mengawali tanda (') kemudian ketik nomor handphone (misal: '08178xxxxx)

a" atau "Asing"

Tulis alamat sesuai yang tertera di KTP

Tulis alamat domisili atau alamat tempat tinggal saat ini

at tempat tinggal saat ini

IPK

NILAI SKALA TAHUN Tuliskan 4 digit tahun mulai dan selesainya pendidikan

JENJANG PENDIDIKAN Klik pilihan drop down jenjang pendidikan (terbatas p

NAMA SEKOLAH Tuliskan nama sekolah (dalam Bahasa Indonesia) sesu

JURUSAN Tuliskan jurusan/fakultas pendidikan Anda. Untuk jen
IPK Tuliskan nilai IPK dengan nilai desimal 2 angka (misal:

JUMLAH ANGGOTA TIM KERJA

TAHUN
 Orang POSISI/JABATAN

Orang NAMA ORGANISASI/PERUSAHAAN

Orang BIDANG USAHA

Orang JUMLAH ANGGOTA TIM KERJA

Klik pilihan drop down lokasi yang saat ini dibuka oleh Shell. Anda diperkenankan memiliki maksimal 3
RENSI LOKASI preferensi lokasi, silakan tulis dari lokasi yang paling Anda minati.
Pilihan selanjutnya tidak boleh memilih kota yang sama dengan pilihan sebelumnya.

NAMA Tuliskan nama atasan atau

EMAIL JABATAN Tuliskan jabatan saat ini

PERUSAHAAN Tuliskan nama perusahaan

NO. TELEPON Tuliskan nomor telepon ya

EMAIL Tuliskan alamat email yan

Sebutkan: *

ama kali mendapatkan Diisi hanya bila Anda memilih

Bisnis SPBU Shell sumber informasi yang
bertanda *
 at ini

mulai dan selesainya pendidikan Anda di setiap jenjang pendidikan (misal: 1998)

enjang pendidikan (terbatas pada S3, S2, S1, D4, D3, D2, D1, dan SMU)

(dalam Bahasa Indonesia) sesuai jenjang pendidikan

as pendidikan Anda. Untuk jenjang pendidikan SMU, silakan tulis jurusan peminatan (misal: IPA, IPS, Bahasa, Biologi, Fisika, dll).

n nilai desimal 2 angka (misal: 3.18), dan tuliskan standard skala maksimum nilai IPK yang berlaku (misal: 4.00). Kosongkan untuk jenjang p

Tuliskan 4 digit tahun mulai dan selesainya Anda bekerja di setiap posisi/jabatan di organisasi tempat kerja atau peru
 Tuliskan nama posisi/jabatan Anda di organisasi tempat kerja atau perusahaan Anda

Tuliskan nama organisasi tempat kerja atau perusahaan Anda

Tuliskan bidang usaha organisasi tempat kerja atau perusahaan Anda (misal: Retail, Kontraktor, Pertanian, dll)

Tuliskan jumlah anggota tim yang Anda kelola di setiap posisi/jabatan di organisasi tempat kerja atau perusahaan An

kenankan memiliki maksimal 3

ebelumnya.

Tuliskan nama atasan atau kolega yang pernah bekerjasama dengan Anda, yang bersedia memberikan referensi/testimoni tentang kine

Tuliskan jabatan saat ini

Tuliskan nama perusahaan saat ini

Tuliskan nomor telepon yang bisa dihubungi

Tuliskan alamat email yang aktif

Biologi, Fisika, dll).

0). Kosongkan untuk jenjang pendidikan SMU.

anisasi tempat kerja atau perusahaan Anda (misal: 2016)

 ntraktor, Pertanian, dll)

mpat kerja atau perusahaan Anda

eferensi/testimoni tentang kinerja Anda

 LEMBAR ISIAN DATA CALON MITRA PE
VII DATA KELUARGA INTI (Tuliskan nama anggota keluarga Anda, tanpa menyertakan diri Anda. Bila Anda sudah BERKEL

NAMA HUBUNGAN KELUARGA TGL LAHIR

N MITRA PENGELOLA SPBU SHELL
nda. Bila Anda sudah BERKELUARGA, cantumkan pasangan dan tanggungan Anda. Bila Anda BELUM BERKELUARGA, cantumkan nama

STATUS PEKERJAAN
PENSIUN/BEKERJA/ POSISI/JABATAN NAMA ORGANISASI/PERUSAHAAN
TIDAK BEKERJA

NAMA

HUBUNGAN KELUARGA

TGL LAHIR

STATUS PEKERJAAN

POSISI/JABATAN

NAMA ORGANISASI
/PERUSAHAAN
LUARGA, cantumkan nama orangtua dan saudara kandung Anda )

A Tuliskan nama lengkap anggota keluarga Anda

UNGAN KELUARGA Tuliskan hubungan keluarga untuk setiap anggota keluarga yang Anda Sebutkan (misal: Bapak, Ibu, Istri, Sua

AHIR Tuliskan tanggal lahir anggota keluarga Anda, dengan pola penulisan mm/dd/yy (misal: 01/05/80 --> 5 Janu

US PEKERJAAN Tuliskan status pekerjaan terakhir tiap anggota keluarga (Tidak Bekerja / Bekerja / Pensiun)

I/JABATAN Tuliskan nama posisi/jabatan yang terakhir dari anggota keluarga di organisasi tempat kerja atau perusahaa

A ORGANISASI Tuliskan nama organisasi tempat kerja atau perusahaan anggota keluarga tersebut
USAHAAN
an (misal: Bapak, Ibu, Istri, Suami, Saudara Kandung, Anak)

yy (misal: 01/05/80 --> 5 Januari 1980)

rja / Pensiun)

i tempat kerja atau perusahaan yang bersangkutan

ebut
 LEMBAR ISIAN DATA CALON MITRA PENGEL

I LAPORAN PENDAPATAN
Laporan ini atas pendapatan selama 12 bulan yang berakhir pada tanggal

No Item Jumlah
1 Gaji; Upah
2 Bonus; Komisi
3 Deviden; Bunga
4 Pendapatan Real Estate
5 Keuntungan Usaha (Harap jelaskan)
6 Pendapatan Lainnya (Harap jelaskan)
TOTAL PENDAPATAN Rp -

II LAPORAN KEKAYAAN BERSIH

ASET
Uang Tunai di Bank
Surat Berharga
Surat Piutang
Properti
Aset Lain
TOTAL ASET Rp -
TOTAL KEKAYAAN BERSIH (Total Aset Dikurangi Kewajiban)

III SUMBER PEMBIAYAAN INVESTASI

Untuk bisnis SPBU Shell dibutuhkan kesiapan finansial untuk Bank Garansi (Rp 80 - 230 juta/SPBU) dan persiapan la
(Rp 200 - 270 juta/SPBU). Sebutkan dari mana sumber dana yang Anda persiapkan.
Uang Tunai di Bank
Surat Berharga
Properti
Aset Lain (Sebutkan……………………….....)
CALON MITRA PENGELOLA SPBU SHELL

Tuliskan tanggal batas akhir dari laporan pendapatan An

Keterangan
Tulis total angka Gaji; Upah Anda pada kolom Jumlah d
Tulis total angka Bonus; Komisi Anda dalam kolom Juml
Tulis total angka Deviden; Bunga Anda dalam kolom Jum
Tulis total angka Pendapatan Real Estate Anda dalam ko
Tulis total angka Keuntungan Anda Usaha dalam kolom
Tulis total angka Pendapatan Lainnya dalam kolom Juml
Tidak perlu isi manual. Total Pendapatan akan otomatis

KEWAJIBAN
Pinjaman ke Pihak Lain
Kewajiban Lain

TOTAL KEWAJIBAN Rp - Total Aset > Total Kewajiban

Rp - Tidak perlu isi manual. Kekayaan Bersih a

aransi (Rp 80 - 230 juta/SPBU) dan persiapan lainnya

da persiapkan.
Total Uang Tunai di Bank
Total Surat Berharga
Total harga Properti
Total harga Aset lainnya (misal: emas, bar
ggal batas akhir dari laporan pendapatan Anda ini

gka Gaji; Upah Anda pada kolom Jumlah dalam 12 bulan terakhir
gka Bonus; Komisi Anda dalam kolom Jumlah dalam 12 bulan terakhir
gka Deviden; Bunga Anda dalam kolom Jumlah dalam 12 bulan terakhir
gka Pendapatan Real Estate Anda dalam kolom Jumlah dalam 12 bulan terakhir
gka Keuntungan Anda Usaha dalam kolom Jumlah dalam 12 bulan terakhir. Beri Keterangan bila ada.
gka Pendapatan Lainnya dalam kolom Jumlah dalam 12 bulan terakhir. Beri Keterangan bila ada.
si manual. Total Pendapatan akan otomatis terkalkulasi.

Total Aset > Total Kewajiban

Tidak perlu isi manual. Kekayaan Bersih akan otomatis terkalkulasi.

Total Uang Tunai di Bank

Total Surat Berharga
Total harga Properti
Total harga Aset lainnya (misal: emas, barang antik, dll)
r
ri Keterangan bila ada.
terangan bila ada.