Tempel pas foto pakaian formal

yang dicetak ukuran 3x4, latar

belakang merah disini

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Note:
Seluruh isian DRH DITULIS DENGAN
HURUF KAPITAL DAN TINTA HITAM

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tulis NIK Anda

2. Nama Tulis NAMA LENGKAP ANDA tanpa gelar
*) Tulis kembali NAMA LENGKAP ANDA tanpa gelar
yang paling tepat (mengacu pada penulisan nama
di IJAZAH terakhir)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir Tulis NAMA KABUPATEN/KOTA tempat lahir Anda
*) Tulis kembali NAMA KABUPATEN/KOTA tempat
lahir Anda (ingat pastikan nama Kabupaten/Kota
bukan nama Kecamatan karena database
kepegawaian hanya dapat menjangkau nama
Kab/Kota)
4. Tanggal Lahir Tulis TANGGAL LAHIR Anda dengan format angka
*) Tulis TANGGAL LAHIR sesuai format, misal:
01-01-1994
5. Jenis Kelamin Tulis LAKI_LAKI atau PEREMPUAN (salah satu)
6. Agama/Aliran Kepercayaan Tulis AGAMA Anda
7. Status Perkawinan Tuliskan: BELUM MENIKAH, MENIKAH,
JANDA/DUDA, atau CERAI (MATI) (salah satu)
8. Email Tuliskan ALAMAT EMAIL Anda
9. Nomor Telepon/Handphone Tuliskan NOMOR HP Anda yang AKTIF
a. Jalan Tuliskan ALAMAT DOMISILI Anda secara lengkap
b. Kelurahan/ Desa
10. Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/ Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm) Tuliskan KETERANGAN BADAN Anda
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
Keterangan
11. d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby) Tuliskan HOBBY Anda

*) Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
Isi Tulis: SD Tulis nama SD Tulis Tulis Kab/Kota Tulis nomor Tulis tanggal Tulis nama dan gelar Jangan
no Anda akreditasi alamat STTB/Ijazah SD STTB/ijazah SD pejabat yang disii oleh
urut saat Anda sekolah Anda Anda Anda menandatangani apapun
lulus jika STTB/ijazah SD Anda
diketahui
Tulis: SMP Tulis nama SMP Kosongkan Tulis nomor Tulis tanggal Tulis nama dan gelar Jangan
Anda jika tidak STTB/Ijazah SMP STTB/ijazah pejabat yang diisi oleh
mengetahui Anda SMP Anda menandatangani apapun
akreditasi STTB/ijazah SMP
Anda
Tulis: SMA Tulis nama SMA Tulis nomor Tulis tanggal Tulis nama dan gelar Jangan
Anda STTB/Ijazah SMA STTB/ijazah pejabat yang diisi oleh
Anda SMA Anda menandatangani apapun
STTB/ijazah SMA
Anda
Tulis: Tulis nama Tulis nomor Ijazah Tulis tanggal Tulis nama dan gelar Tuliskan Tuliskan
Perguruan Perguruan Tinggi Perguruan Tinggi ijazah Perguruan pejabat yang gelar gelar
Tinggi Anda Anda Tinggi Anda menandatangani depan belakang
ijazah Perguruan yang yang
Tinggi Anda didapat didapat
dari dari
Perguruan Perguruan
Tinggi Tinggi
Anda Anda

2. Kursus/latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
Isi Tulis nama kursus/latihan yang Tulis tgl mulai Tulis tgl selesai Tulis nomor sertifikat Tulis tempat Tulis nama institusi yang
no Anda pernah ikuti kursus/latihan tsb kursus/latihan tsb kursus/latihan tsb kursus/latihan tsb menyelenggarakan
urut
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
Instansi /
No Jabatan Gaji Pokok Pejabat
Perusahaan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal
Penandatangan
Isi Tidak wajib diisi
no
urut

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan
No Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal
Isi Tidak wajib diisi
no
urut
 WAJIB DIISI JIKA TELAH MEMILIKI
V. RIWAYAT KELUARGA
ISTRI/SUAMI
1. Istri/Suami
Akte Tanggal
Pekerjaan/
Tempat, Perusahaan/ Status Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Posisi
Tanggal lahir Institusi Perkawinan Akte Cerai/ Hidup
Jabatan
Cerai Meninggal
Isi Tulis NIK Tulis NIP Istri/Suami Tulis nama Tulis Nama Tulis Tulis nama Tulis status Tulis Tulis Tulis
no Istri/Suami Anda Anda (jika PNS) Istri/Suami Kab/Kota nama perusahaan/ perkawinan: nomor di tanggal status
urut (jika telah menikah) atau NRP jika Anda Tempat Lahir pekerjaan Institusi MENIKAH buku nikah menikah hidup dari
TNI/POLRI Istri/Suami Istri/Suami tempat kerja atau CERAI utk agama atau cerai Istri/Suami
Anda dan Islam atau
Anda Istri/Suami (mati) atau atau Anda
tanggal lahirnya nomor
menggunakan Anda CERAI akta nikah meninggal
angka sesuai (hidup) selain
format, misal: agama
02-02-1999 Islam

WAJIB DIISI JIKA TELAH MEMILIKI ANAK

2. Anak
Pekerjaan/ Perusahaan/
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal lahir Status Hidup
Posisi Jabatan Institusi
Isi Tulis NIK Anak Anda Tulis nama lengkap anak Tulis Nama Kab/Kota Tulis status
no Anda tempat lahir anak hidup dari
urut Anda dan tanggal anak Anda
lahirnya
WAJIB DIISI DENGAN IDENTITAS AYAH DAN IBU KANDUNG
3. Orang tua Kandung
Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal lahir Status Hidup
Jabatan Institusi
Isi Tulis Nomor Induk Tulis NIP Ayah Anda jika Tulis nama lengkap Ayah Tulis nama Kab/Kota Tulis pekerjaan Tulis nama Tulis status
no Kependudukan Ayah PNS atau NRP jika Anda tempat lahir Ayah Ayah Anda, jika perusahaan/ hidup Ayah
urut Anda anggota TNI/Polri Anda dan tgl lahirnya telah pensiun institusi Ayah Anda
tulis Pensiunan Anda
PNS, dll
Tulis Nomor Induk Tulis NIP Ibu Anda jika Tulis nama lengkap Ibu Tulis nama Kab/Kota Tulis pekerjaan Tulis nama Tulis status
Kependudukan Ibu PNS atau NRP jika Anda tempat lahir Ibu Anda Ibu Anda perusahaan/ hidup Ibu
Anda anggota TNI/Polri dan tgl lahirnya institusi Ibu Anda
Anda
 WAJIB DIISI JIKA MEMILIKI SAUDARA KANDUNG, TAMBAHKAN KOLOM SESUAI JUMLAH SAUDARA KANDUNG YANG DIMILIKI
4. Saudara Kandung
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
Isi Tulis Nomor Induk Tulis NIP Tulis nama lengkap Tulis nama Kab/Kota Tulis pekerjaan Tulis nama Tulis status Tulis status
no Kependudukan Saudara Saudara Kandung Anda tempat lahir Saudara Saudara perusahaan/ perkawinan hidup
urut Saudara Kandung Kandung Anda Kandung Anda dan Kandung Anda, institusi Saudara Saudara
Anda jika PNS atau tgl lahirnya jika telah Saudara Kandung Kandung
NRP jika pensiun tulis Kandung Anda Anda: Anda
anggota Pensiunan PNS, BELUM
TNI/Polri dll MENIKAH
atau
MENIKAH
atau CERAI
(mati) atau
CERAI
(hidup)
WAJIB DIISI JIKA TELAH MENIKAH DAN MEMILIKI MERTUA
5. Bapak/Ibu Mertua
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
Isi Tulis Nomor Induk Tulis NIP Ayah Tulis nama lengkap Ayah Tulis nama Kab/Kota Tulis pekerjaan Tulis nama Tulis status Tulis status
no Kependudukan Mertua Anda Mertua Anda tempat lahir Ayah Ayah Mertua perusahaan/ perkawinan hidup Ayah
urut Ayah Mertua Anda jika PNS atau Mertua Anda dan tgl Anda, jika telah institusi Ayah Bapak Mertua Mertua Anda
NRP jika lahirnya pensiun tulis Mertua Anda Anda:
MENIKAH
anggota Pensiunan PNS,
atau CERAI
TNI/Polri dll (mati) atau
CERAI
(hidup)
Tulis Nomor Induk Tulis NIP Ibu Tulis nama lengkap Ibu Tulis nama Kab/Kota Tulis pekerjaan Tulis nama Tulis status Tulis status
Kependudukan Ibu Mertua Anda Mertua Anda tempat lahir Ibu Ibu Mertua Anda perusahaan/ perkawinan hidup Ibu
Mertua Anda jika PNS atau Mertua Anda dan tgl institusi Ibu Ibu Mertua Mertua Anda
NRP jika lahirnya Mertua Anda Anda:
MENIKAH
anggota
atau CERAI
TNI/Polri (mati) atau
CERAI
(hidup)
 TIDAK WAJIB DIISI, JIKA INGIN DIISI ORGANISASI YANG DIMAKSUD ADALAH YANG BERBADAN HUKUM DAN BUKAN PARTAI POLITIK
VI. KETERANGAN ORGANISASI
Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
Isi Tulis nama organisasi Tulis jabatan Anda di Tulis tanggal mulai Anda Tulis tanggal selesai Tulis nama Kab/Kota Tulis nama pemimpin
no yang Anda ikuti organisasi tsb bergabung di organisasi Anda bergabung di tempat organisasi organisasi yang Anda ikuti
urut tsb organisasi tsb tersebut berada tsb

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN Tulis nomor SKCK Anda, misal: Tulis tanggal SKCK Tulis nama dan gelar Pejabat yang
SKCK/YANMAS dstnya Anda, misal: 12-01-2021 menandatangani SKCK Anda
2. SURAT KETERANGAN SEHAT (JASMANI) Tulis nomor Suket Sehat JASMANI Tulis tanggal Suket Tulis nama dokter yang
Anda (jika suketnya dari Puskesmas Sehat Jasmani Anda menandatangani Suket Sehat
maka minta nomor agenda surat Jasmani Anda
keluar dari Puskesmas dimaksud)
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA Tulis nomor Suket Bebas NAPZA Tulis tanggal Suket Tulis nama dokter yang
Anda Bebas NAPZA Anda menandatangani Suket Bebas NAPZA
Anda (bukan nama petugas labnya
melainkan WAJIB NAMA DOKTERNYA)
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Tulis nomor Suket Sehat Rohani (Jiwa) Tulis tanggal Suket Tulis nama dokter spesialis jiwa yang
SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI (JIWA) Anda (biasanya dari Rumah Sakit Sehat Rohani (Jiwa) menandatangani Suket Sehat Rohani
karena dikeluarkan oleh dokter Anda (Jiwa) Anda
spesialis jiwa)

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.
WAJIB DIISI DENGAN NAMA KAB/KOTA TEMPAT DOMISILI ANDA DAN TANGGAL DRH DIBUAT
..…..……………………., ………………………………………
DENGAN FORMAT ANGKA DAN HURUF, MISAL: 12 JANUARI 2021
Yang Membuat,
WAJIB DIBUBUHI MATERAI Rp 6.000,- DAN DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI DENGAN TINTA HITAM
Materai 6000 + Tanda tangan
WAJIB DITULIS NAMA LENGKAP DENGAN HURUF KAPITAL DAN TINTA HITAM (…………………………………………………………………)

PERHATIAN:
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS