FORMULIR CALON MITRA

I DATA PRIBADI

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Status Perkawinan :

Tanggal Lahir :

Email :

No. Handphone :

Kewarganegaraan :

No. KTP :

Alamat (Sesuai KTP) :

Alamat (Surat menyurat) :

Kota Domisili :

II PENDIDIKAN (Tuliskan dimulai dari pendidikan Anda yang terakhir hingga jenjang pendidikan SMU)

TAHUN
JENJANG PENDIDIKAN
MASUK LULUS

III PENGALAMAN KERJA / USAHA (Tuliskan 4 pengalaman kerja / pengalaman usaha Anda, dimulai dari yang saat ini/ter

TAHUN
POSISI/JABATAN
 POSISI/JABATAN
DARI SAMPAI

IV SEBUTKAN PREFERENSI LOKASI BISNIS YANG ANDA MINATI (Anda dapat menuliskan maksimal 3 lokasi bisnis dari yang

Preferensi Lokasi 1

Preferensi Lokasi 2

Preferensi Lokasi 3

V REFERENSI (Tuliskan minimum dua nama yang dapat memberikan referensi tentang Anda)

NO NAMA JABATAN

VI DARI MANA ANDA MENGETAHUI INFORMASI MENGENAI KESEMPATAN MITRA PENGELOLA SPBU SHELL?
RMULIR CALON MITRA PENGELOLA SPBU SHELL

Tulis nama lengkap sesuai yang tertera di KTP Anda

Klik pilihan drop down "Pria" atau "Wanita"

Klik pilihan drop down "Belum Menikah", "Menikah", atau "Cerai"

Tulis mm/dd/yy (misal: 01/05/80 --> 5 Januari 1980)

Tulis alamat email Anda

Tulis nomor handphone dengan mengawali tanda (') kemudian ketik nomo

Klik pilihan drop down "Indonesia" atau "Asing"

Tulis 16 digit nomor KTP anda

Tulis ibukota provinsi sesuai alamat tempat tinggal saat ini

akhir hingga jenjang pendidikan SMU)

IPK
NAMA SEKOLAH JURUSAN
NILAI

/ pengalaman usaha Anda, dimulai dari yang saat ini/terakhir)

BIDANG USAHA
NAMA ORGANISASI JUMLAH KARY
(Untuk Pengalaman Usaha)
 BIDANG USAHA
NAMA ORGANISASI JUMLAH KARY
(Untuk Pengalaman Usaha)

nda dapat menuliskan maksimal 3 lokasi bisnis dari yang paling Anda minati)

PREFERENSI LOKASI

ikan referensi tentang Anda)

PERUSAHAAN NO. TELEPON

EMPATAN MITRA PENGELOLA SPBU SHELL?

Klik pilihan drop down pilihan sumber informasi yang Anda

peroleh mengenai Mitra Pengelola Bisnis SPBU Shell
SHELL

P Anda

enikah", atau "Cerai"

ri 1980)

anda (') kemudian ketik nomor handphone (misal: '08178xxxxx)

ng"

Tulis alamat sesuai yang tertera di KTP

Tulis alamat domisili atau alamat tempat tinggal saat ini

tinggal saat ini

IPK

SKALA TAHUN Tuliskan 4 digit tahun mulai dan selesainya pendidikan Anda di setiap

JENJANG PENDIDIKAN Klik pilihan drop down jenjang pendidikan (terbatas pada S3, S2, S1, D

NAMA SEKOLAH Tuliskan nama sekolah (dalam Bahasa Indonesia) sesuai jenjang pend
JURUSAN Tuliskan jurusan/fakultas pendidikan Anda, untuk jenjang pendidikan
IPK Tuliskan nilai IPK dengan nilai desimal 2 angka (misal: 3.18), dan tulis

JUMLAH KARYAWAN
TAHUN Tuliskan 4 digit tahun mulai dan sampai tah
 JUMLAH KARYAWAN
TAHUN Tuliskan 4 digit tahun mulai dan sampai tah

Orang POSISI/JABATAN Tuliskan nama posisi/jabatan Anda di organ

Orang NAMA ORGANISASI Tuliskan nama organisasi atau perusahaan A

Orang BIDANG USAHA Tuliskan bidang usaha bila organisasi ini me

Orang JUMLAH KARYAWAN Tuliskan jumlah karyawan/anggota tim yang

Klik pilihan drop down lokasi yang saat ini dibuka oleh Shell. Anda diperkenankan memiliki maksimal
I 3 preferensi lokasi, silakan tulis dari lokasi yang paling Anda minati.
Pilihan selanjutnya tidak boleh memilih kota yang sama dengan pilihan sebelumnya.

NAMA Tuliskan nama atasan atau kolega yang pe

EMAIL JABATAN Tuliskan jabatan saat ini

PERUSAHAAN Tuliskan nama perusahaan saat ini

NO. TELEPON Tuliskan nomor telepon yang bisa dihubu

EMAIL Tuliskan alamat email yang aktif

Sebutkan: *

Diisi hanya bila Anda memilih

g Anda sumber informasi yang
hell bertanda *
endidikan Anda di setiap jenjang pendidikan. (Misal: 1998)

erbatas pada S3, S2, S1, D4, D3, D2, D1, dan SMU)

esia) sesuai jenjang pendidikan

ntuk jenjang pendidikan SMU, silakan tulis jurusan peminatan. (Misal: IPA, IPS, Bahasa, Biologi, Fisika, dll)

ka (misal: 3.18), dan tuliskan standard skala maksimum nilai IPK yang berlaku (misal: 4.00). Kosongkan untuk jenjang pendidikan SMU

un mulai dan sampai tahun berapa Anda bekerja atau aktif sebagai pengusaha di setiap organisasi. (Misal: 2016)
un mulai dan sampai tahun berapa Anda bekerja atau aktif sebagai pengusaha di setiap organisasi. (Misal: 2016)

si/jabatan Anda di organisasi tempat kerja atau perusahaan Anda

nisasi atau perusahaan Anda

ha bila organisasi ini merupakan pengalaman Anda sebagai pengusaha. Tidak perlu isi bila organisasi ini merupakan pengalaman kerja And

yawan/anggota tim yang Anda kelola di setiap organisasi (dimana Anda sebagai Atasan/Pemilik Usaha)

maksimal

asan atau kolega yang pernah bekerjasama dengan Anda, yang bersedia memberikan referensi/testimoni tentang Anda

saat ini

rusahaan saat ini

elepon yang bisa dihubungi

mail yang aktif

jenjang pendidikan SMU

16)
16)

upakan pengalaman kerja Anda

tang Anda
 FORMULIR CALON MITRA PENGELOLA SPB

I LAPORAN PENDAPATAN
Tanggal laporan pendapatan 12 bulan terakhir

No Item Jumlah
1 Gaji; Upah
2 Bonus; Komisi
3 Deviden; Bunga
4 Pendapatan Real Estate
5 Keuntungan Usaha (Harap jelaskan)
6 Pendapatan Lainnya (Harap jelaskan)
TOTAL PENDAPATAN Rp -

II LAPORAN KEKAYAAN BERSIH

ASET
Uang Tunai di Bank
Surat Berharga
Surat Piutang
Properti
Aset Lain
TOTAL ASET Rp -
TOTAL KEKAYAAN BERSIH (Total Aset Dikurangi Kewajiban)

III SUMBER PEMBIAYAAN INVESTASI

Untuk Bisnis SPBU Shell dibutuhkan kesiapan finansial untuk Bank Garansi (Rp 150 - 250 juta/SPBU) dan persiapan o
(Rp 150 - 250 juta/SPBU). Sebutkan dari mana sumber dana yang Anda persiapkan.
Uang Tunai di Bank
Surat Berharga
Properti
Aset Lain (Sebutkan……………………….....)
MITRA PENGELOLA SPBU SHELL

Tuliskan waktu laporan pendapatan Anda terakhir

Keterangan
Tulis total angka Gaji; Upah Anda pada kolom Jumlah d
Tulis total angka Bonus; Komisi Anda dalam kolom Juml
Tulis total angka Deviden; Bunga Anda dalam kolom Jum
Tulis total angka Pendapatan Real Estate Anda dalam ko
Tulis total angka Keuntungan Anda Usaha dalam kolom
Tulis total angka Pendapatan Lainnya dalam kolom Jum
Tidak perlu isi manual. Total Pendapatan akan otomatis

KEWAJIBAN
Pinjaman ke Pihak Lain
Kewajiban Lain

TOTAL KEWAJIBAN Rp - Total Aset > Total Kewajiban

Rp - Tidak perlu isi manual. Kekayaan Bersih a

aransi (Rp 150 - 250 juta/SPBU) dan persiapan operasional

da persiapkan.
Total Uang Tunai di Bank
Total Surat Berharga
Total harga Properti
Total harga Aset lainnya (misal: emas, bar
Total harga Aset lainnya (misal: emas, bar
tu laporan pendapatan Anda terakhir

gka Gaji; Upah Anda pada kolom Jumlah dalam 12 bulan terakhir
gka Bonus; Komisi Anda dalam kolom Jumlah dalam 12 bulan terakhir
gka Deviden; Bunga Anda dalam kolom Jumlah dalam 12 bulan terakhir
gka Pendapatan Real Estate Anda dalam kolom Jumlah dalam 12 bulan terakhir
gka Keuntungan Anda Usaha dalam kolom Jumlah dalam 12 bulan terakhir. Beri Keterangan bila ada
gka Pendapatan Lainnya dalam kolom Jumlah dalam 12 bulan terakhir. Beri Keterangan bila ada
si manual. Total Pendapatan akan otomatis terkalkulasi

Total Aset > Total Kewajiban

Tidak perlu isi manual. Kekayaan Bersih akan otomatis terkalkulasi

Total Uang Tunai di Bank

Total Surat Berharga
Total harga Properti
Total harga Aset lainnya (misal: emas, barang antik, dll)
Total harga Aset lainnya (misal: emas, barang antik, dll)
r
i Keterangan bila ada
terangan bila ada