Saat diunduh otomatis terisi

dengan pas foto pakaian formal,

latar belakang merah

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Note:
Bagian bertanda bintang WAJIB DIINPUTKAN
DENGAN HURUF KAPITAL DAN TINTA HITAM

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) Otomatis terisi NIK Anda

2. Nama NAMA LENGKAP ANDA tanpa gelar
*) Inputkan kembali NAMA LENGKAP ANDA tanpa
gelar, NAMA yang paling tepat (mengacu pada
penulisan nama di IJAZAH terakhir)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir NAMA KABUPATEN/KOTA tempat lahir Anda
*) Inputkan kembali NAMA KABUPATEN/KOTA tempat
lahir Anda (ingat pastikan nama Kabupaten/Kota
bukan nama Kecamatan karena database
kepegawaian hanya dapat menjangkau nama
Kab/Kota)
4. Tanggal Lahir TANGGAL LAHIR Anda dengan format angka
*) Inputkan TANGGAL LAHIR sesuai format, misal:
01-01-1994
5. Jenis Kelamin LAKI_LAKI atau PEREMPUAN (salah satu)
6. Agama/Aliran Kepercayaan Inputkan AGAMA
7. Status Perkawinan Inputkan BELUM MENIKAH, MENIKAH,
JANDA/DUDA, atau CERAI (MATI) (salah satu)
8. Email Inputkan ALAMAT EMAIL Anda yang AKTIF
9. Nomor Telepon/Handphone Inputkan NOMOR HP Anda yang AKTIF
a. Jalan Inputkan ALAMAT DOMISILI Anda secara lengkap
b. Kelurahan/ Desa
10. Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/ Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm) Inputkan KETERANGAN BADAN Anda
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
Keterangan
11. d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby) Inputkan HOBBY Anda (bisa lebih dari 1 jenis)

*) DiInputkan dengan huruf kapital/balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
Isi Inputkan: Inputkan nama SD Inputkan Inputkan Inputkan nomor Inputkan tanggal Inputkan nama dan Jangan disii
no Sekolah Anda akreditasi Kab/Kota STTB/Ijazah SD STTB/ijazah SD gelar pejabat yang oleh
urut Dasar saat Anda alamat Anda Anda menandatangani apapun
lulus jika sekolah Anda STTB/ijazah SD Anda
diketahui
Inputkan: Inputkan nama Kosongkan Inputkan nomor Inputkan tanggal Inputkan nama dan Jangan diisi
SLTP SMP Anda atau beri STTB/Ijazah SMP STTB/ijazah gelar pejabat yang oleh
tanda strip Anda SMP Anda menandatangani apapun
jika tidak STTB/ijazah SMP
mengetahui Anda
akreditasi
Inputkan: Inputkan nama Inputkan nomor Inputkan tanggal Inputkan nama dan Jangan diisi
SLTA SMA Anda STTB/Ijazah SMA STTB/ijazah gelar pejabat yang oleh
Anda SMA Anda menandatangani apapun
STTB/ijazah SMA
Anda
Inputkan: Inputkan nama Inputkan nomor Inputkan tanggal Inputkan nama dan Inputkankan Inputkankan
Perguruan Perguruan Tinggi Ijazah Perguruan ijazah Perguruan gelar pejabat yang gelar depan gelar
Tinggi Anda Tinggi Anda Tinggi Anda menandatangani yang belakang
(biasanya ijazah Perguruan didapat dari yang didapat
didahului dg dari
Tinggi Anda Perguruan
kalimat: Perguruan
ditetapkan di….. Tinggi Anda Tinggi Anda
pada tgl…….)
Inputkan: Inputkan: Inputkan nomor Inputkan tanggal Inputkan nama dan Inputkankan Inputkankan
Perguruan Perguruan Tinggi Ijazah Perguruan ijazah Perguruan gelar pejabat yang gelar depan gelar
Tinggi Profesi Anda (jika Tinggi Profesi Anda Tinggi Profesi menandatangani yang belakang
Profesi lulusan profesi) Anda (biasanya ijazah Perguruan didapat dari yang didapat
didahului dg dari
Anda (jika Tinggi Profesi Anda Perguruan
kalimat: Perguruan
lulusan ditetapkan di….. Tinggi Tinggi
profesi) pada tgl…….) Profesi Profesi Anda
Anda
 2. Kursus/latihan di dalam dan luar negeri
Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
Isi Inputkan nama kursus/latihan Inputkan tgl mulai Inputkan tgl selesai Inputkan nomor Inputkan tempat Inputkan nama institusi
no yang Anda pernah ikuti kursus/latihan tsb kursus/latihan tsb sertifikat kursus/latihan kursus/latihan tsb yang menyelenggarakan
urut tsb

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
Instansi /
No Jabatan Gaji Pokok Pejabat
Perusahaan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal
Penandatangan
Isi Tidak wajib diisi
no
urut
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan
No Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal
Isi Tidak wajib diisi
no
urut

WAJIB DIISI JIKA TELAH MEMILIKI

V. RIWAYAT KELUARGA
ISTRI/SUAMI
1. Istri/Suami
Akte Tanggal
Pekerjaan/
Tempat, Perusahaan/ Status Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Posisi
Tanggal lahir Institusi Perkawinan Akte Cerai/ Hidup
Jabatan
Cerai Meninggal
Isi Inputkan NIK Inputkan NIP Inputkan nama Inputkan Nama Inputkan Inputkan Inputkan Inputkan Inputkan Inputkan
no Istri/Suami Anda Istri/Suami Anda Istri/Suami Kab/Kota nama nama status nomor di tanggal status
urut (jika telah menikah) (jika PNS) atau Anda Tempat Lahir pekerjaan perusahaan/ perkawinan: buku nikah menikah hidup dari
NRP jika TNI/POLRI Istri/Suami Istri/Suami Institusi MENIKAH utk agama atau cerai Istri/Suami
Anda dan Islam atau
Anda tempat kerja atau CERAI atau Anda
tanggal lahirnya nomor
menggunakan Istri/Suami (mati) atau akta nikah meninggal
angka sesuai Anda CERAI selain
format, misal: (hidup) agama
02-02-1999 Islam
 WAJIB DIISI JIKA TELAH MEMILIKI ANAK
2. Anak
Pekerjaan/ Perusahaan/
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal lahir Status Hidup
Posisi Jabatan Institusi
Isi Inputkan NIK Anak Inputkan nama lengkap anak Inputkan Nama Inputkan
no Anda Anda Kab/Kota tempat lahir status hidup
urut anak Anda dan dari anak
tanggal lahirnya Anda

WAJIB DIISI DENGAN IDENTITAS AYAH DAN IBU KANDUNG

3. Orang tua Kandung
Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal lahir Status Hidup
Jabatan Institusi
Isi Inputkan Nomor Induk Inputkan NIP Ayah Anda Inputkan nama lengkap Inputkan nama Inputkan pekerjaan Inputkan nama Inputkan
no Kependudukan Ayah jika PNS atau NRP jika Ayah Anda Kab/Kota tempat lahir Ayah Anda, jika perusahaan/ status hidup
urut Anda anggota TNI/Polri atau Ayah Anda dan tgl telah pensiun institusi Ayah Ayah Anda
kosongkan/beri tanda lahirnya Inputkan Anda
strip jika tidak diketahui Pensiunan PNS, dll
Inputkan Nomor Induk Inputkan NIP Ibu Anda jika Inputkan nama lengkap Inputkan nama Inputkan Inputkan nama Inputkan
Kependudukan Ibu PNS atau NRP jika anggota Ibu Anda Kab/Kota tempat lahir pekerjaan Ibu perusahaan/ status hidup
Anda TNI/Polri/kosongkan/beri Ibu Anda dan tgl Anda institusi Ibu Ibu Anda
tanda strip lahirnya Anda

WAJIB DIISI JIKA MEMILIKI SAUDARA KANDUNG, TAMBAHKAN KOLOM SESUAI JUMLAH SAUDARA KANDUNG YANG DIMILIKI
4. Saudara Kandung
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
Isi Inputkan Nomor Inputkan NIP Inputkan nama lengkap Inputkan nama Inputkan Inputkan nama Inputkan Inputkan
no Induk Saudara Saudara Kandung Anda Kab/Kota tempat pekerjaan perusahaan/ status status hidup
urut Kependudukan Kandung Anda lahir Saudara Saudara institusi perkawinan Saudara
Saudara Kandung jika PNS atau Kandung Anda dan Kandung Anda, Saudara Saudara Kandung
Kandung
Anda NRP jika tgl lahirnya jika telah Kandung Anda Anda
Anda:
anggota pensiun Inputkan BELUM
TNI/Polri atau Pensiunan PNS, MENIKAH/
kosongkan/beri dll MENIKAH/
tanda strip jika CERAI (mati)
tidak diketahui atau CERAI
(hidup)
 WAJIB DIISI JIKA TELAH MENIKAH DAN MEMILIKI MERTUA
5. Bapak/Ibu Mertua
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
Isi Inputkan Nomor Inputkan NIP Inputkan nama lengkap Inputkan nama Inputkan Inputkan nama Inputkan Inputkan
no Induk Ayah Mertua Ayah Mertua Anda Kab/Kota tempat pekerjaan Ayah perusahaan/ status status hidup
urut Kependudukan Anda jika PNS lahir Ayah Mertua Mertua Anda, institusi Ayah perkawinan Ayah Mertua
Ayah Mertua Anda atau NRP jika Anda dan tgl jika telah Mertua Anda Bapak Mertua Anda
Anda:
anggota lahirnya pensiun Inputkan
MENIKAH
TNI/Polri Pensiunan PNS, atau CERAI
dll (mati) atau
CERAI
(hidup)

Inputkan Nomor Inputkan NIP Inputkan nama lengkap Inputkan nama Inputkan Inputkan nama Inputkan Inputkan
Induk Ibu Mertua Ibu Mertua Anda Kab/Kota tempat pekerjaan Ibu perusahaan/ status status hidup
Kependudukan Ibu Anda jika PNS lahir Ibu Mertua Mertua Anda institusi Ibu perkawinan Ibu Mertua
Mertua Anda atau NRP jika Anda dan tgl Mertua Anda Ibu Mertua Anda
Anda:
anggota lahirnya
MENIKAH
TNI/Polri atau CERAI
(mati) atau
CERAI
(hidup)

TIDAK WAJIB DIISI, JIKA INGIN DIISI ORGANISASI YANG DIMAKSUD ADALAH YANG BERBADAN HUKUM DAN BUKAN PARTAI POLITIK
VI. KETERANGAN ORGANISASI
Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
Isi Inputkan nama Inputkan jabatan Anda di Inputkan tanggal mulai Inputkan tanggal Inputkan nama Inputkan nama pemimpin
no organisasi yang Anda organisasi tsb Anda bergabung di selesai Anda Kab/Kota tempat organisasi yang Anda ikuti
urut ikuti organisasi tsb bergabung di organisasi tersebut tsb
organisasi tsb berada
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN Inputkan nomor SKCK Anda, misal: Inputkan tanggal SKCK Inputkan nama Pejabat yang
SKCK/YANMAS dstnya Anda, misal: 12-01-2021 menandatangani SKCK Anda

2. SURAT KETERANGAN SEHAT (JASMANI) Inputkan nomor Suket Sehat JASMANI
Anda (jika suketnya dari Puskesmas
maka minta nomor agenda surat
keluar dari Puskesmas dimaksud) dan
nomor Suket Sehat ROHANI Anda,
pisahkan dengan tanda garis miring
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA Inputkan nomor Suket Bebas
NAPZA Anda
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Inputkan tanggal Suket Inputkan nama dokter yang
Sehat Jasmani Anda menandatangani Suket Sehat
Jasmani dan dokter Suket Sehat
Rohani Anda, pisahkan dengan
tanda garis miring, tanpa gelar
Inputkan tanggal Suket Inputkan nama dokter yang
Bebas NAPZA Anda menandatangani Suket Bebas NAPZA
Anda (bukan nama petugas labnya
melainkan WAJIB NAMA DOKTERNYA
atau pejabat yang menandatanganinya),
tanpa gelar

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.
WAJIB DITULIS DENGAN TINTA HITAM NAMA KAB/KOTA TEMPAT DOMISILI ANDA, SEDANGKAN
..…..……………………., Tanggal akan terisi otomatis
TANGGAL DRH DIBUAT AKAN OTOMATIS DIMUAT HASIL INPUTAN DI SSCASN, MISAL: 12 JANUARI 2022
Yang Membuat,

WAJIB DIBUBUHI MATERAI Rp 10.000,- DAN DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI DENGAN TINTA
HITAM Materai 10.000 + Tanda tangan

WAJIB DIINPUTKAN NAMA LENGKAP DENGAN HURUF KAPITAL

(…………………………………………………………………)

PERHATIAN:
1. Pada bagian *) harus diInputkan dengan tulisan tangan, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS