BERITA ACARA PEMBAYARAN RETENSI

(MASA PEMELIHARAAN 3 BULAN)

PROYEK : JCO NYAK MAKAM ACEH

Nomor : …....................................................
Pemberi Tugas : …....................................................
Tanggal Opening : …....................................................
No. SPK : …....................................................
Pekerjaan : INTERIOR, ME, LAMPU &INSTALASI AC

Pada hari ini, ….............. tanggal : …............ bulan : ........... tahun : ........... , Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Pemberi Tugas : PT JCO DONUT & COFFEE
Nama : Sisca Yulia

2. Kontraktor : Rachmat Husein

Nama : Jl.Amal No 25 Link VIII P.Brayan Darat II

Dengan ini menyatakan telah melakukan pemeliharaan dan sepakat bahwa kontraktor telah
menyelesaikan pekerjaan : INTERIOR, ME, LAMPU &INSTALASI AC setelah masa
pemeliharaan 3 bulan.

Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dengan
sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, …..................
PEMBERI TUGAS PENERIMA TUGAS
PT. JCO DONUT & COFFE

(…………………) (………………….) (Rachmat Husein)

Store Manager Project Incharge Pimpinan
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PROGRESS LAPANGAN

(…………………) (………………….) (…........................)

Operational Manager Project Manager Maintenance
STAND ALONE @ NYAKMAKAM ACEH ',{

Bill of Quantity Construction& Interior works

STAND ALONE @ NYAKMAKAMACEH
8i11of Quantity Construction & Interior works
Nilai

2 Pekerlaan-Pintu Kaca 2,00 2,00 I unit 9,089.971 18.l79.94: 100% 18.l79.942

, kaca clear temo.r.d 10mm
Frame pintu , besi hollow 40.40 2mm fin. SPRAYPAINTEX. NIPPONPAINT,DARKGREYCOLOR
Komblnaslframe plntu , plat besl5mm~SPRAY PAIN' . NIPPONPAINT,DARKGREYCOLOR
Pernbaal kaca atas dan bawah I besi hollow 4Ox602mm fin. SPRAYPAIN"EX.NIPPONPAIN' DARKGREY DlOR
Handle ointu I Solidwood--uiC ) mm (HI
Floor hinge ex. Dorma
Uk.850 x 2800 mm {HI
3 Pen.adaa~ dan: ;s.;thrUWindow {kacadeMan-frame besll llevel i >nn·, mnmml 1,00 l,OO i unit 4.544.985 4.544.985 iOoi 4.S44.985
Fram. Besi Hollow 4Ox40mm1.4mm THK ,fin.black paint (dobel2 sisi jeplt kaca)
taea clear tempered 6mm
4 Pekeriaan pengadaandan I pintu toilet I I (HI 2,00 2, Iunit 3.408.739 6,817.478 100% 6,1Il.7.478
I plvwood 12mm fin. HPL~";ba-TH 5009 NT
rengka olntu I komblnasulleS~2mm, besl siku 2Ox202mm,
5 Pengadaan dan Pintu Besi Gudanel1 daun pintul ukuran: 1100 x 2100mm (H) dgn finishing cat spray painted 1.00 2.272,493 2.272.493 100% 2.272,493
'.. >.. ;.,:0.... '*;,', J -;;;- "#.;" .;,. S.UBTD~AL·(E) ';" "'ii: .•~.'i" .,. !j,t·k,···:::,·p.~,,; ':.:.' .,,, -".j ···.~qiiWi·:" -< 'i' "' ... .:-"5-;:S3:40i579 ".·~.ofj&;::.",
I RX'FiXtuni &. LooseFoHniiUie .
1 Refinishdan settlna ralllna existtne Iex. Bonekeren dan mall) H.900mm AR.llDS l3.05 13,97 0,92 m' 302.999 3.954,137 00% 3.954.l31
2 Refinishdan setting Frame work existing Ie x. Bonokaran dar; mall) uk, 1000.280 'mm (H) AR.OOS '.00 unit 1.136.246 2,272.493 100% 2.272.493
3 Per. pihan-dan settlna cpunterdOrluts •• isting AR.OO2 3,00 3,00 m' 1.136.246 3,408.739 100% 3.408:739
4 Perapihan dan i ~. AR.Oii2 2.74 2,245 (0,50) m' 2.651.242 7.264.402 100% 7.264.402
5 Peraplhan dan settin. counter JCool e.istin. AR.OO' .20 1,653 0,45 m' 2.6S1.242 3.181.490 100% 3.181.490
6 Peraplhan dan setting : existing AR.002 2.62 3,656 04 m' 2.272.493 5,953,931 100% 5.953.-931
7 IPer.olhan dan setting counter cabinet menu existing AR.002 9,90 8,699 {1,2e m' 1.363.496 13.498.607 100% 13.498,607
8 - (8,40) m' 757.498 6.362.980 100% 6.362.98C
9 IModifikasilooton. kakil meia comun.1 2.00 - (2,00)I unit 2.272.493 4,544.985 100% 4.544.985
10 IPekeriaan I logo existing dia. 1000mm 2,00 1, (1, I unit 757.498 1.514.995 100% 1.514.995
11 IPekeriaan I letterin.JcQ;;k, 600mm i,oo 1,00 unit 757.498 757.498 1iJD% 7s7.498
12 IPen.adaan dan lisolav TV Lao 1,00 I unit 4.166,2. 4,166,23~ 100% 4.166.23~
IBo. 1GRC12mm uk. 757x1!70mmf1n. SPRAYPAINTEX,NIPPONPAINT,DARKGREY
IRangka PI.t BesiSmm Jepit LShaDeSteel 40x40mm .• 8mm
ISemuar;;n.ka Fin. SPRAYPAINTEX:N!PPON PAINT,DARKGREY
Uk.
13 IPengada.n d.n Demanean I counter kasir 1Acrylicbenin. 5mm uk. 530 x 800 mm (HI 2.00 - (2,00) I unit 1.136.246 2.272.493 100% 2.272.493
14 , .antun.an tabung APAR 2.00 . I unit 113.625 227.249 100% 227.249
15 IPengad•• n dan ;cabinet-Wastalel 1,00 1,00 unit '.574.976 '.574.976
ITooTable .SOlIDSUiiFAcEPANEL,GREVCOLOR
IBodVsisi depan 'Dlvwood 12mm fin. White OakVeener
ITerm.suk rangka

1.00 I unit '.65: .24: !.651.242 100% 2.651.242

,cermin bevel10mm backine Plvwood 20mm rangk. besi hollow 30x30 1.2mm frame plat besi 5mm fin oowder coatin.
Uk:'Mnv1""n~", {HI
SUBTOTAL(F). .', .,.- ". if! '" -&'i.606.452 -;;;. _'n ·.,,6i'606.4si .-
1IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIITIiD~IL.IIIMITiiERIOIRli;&'IIFLUIiRNfiIT jlUREIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII"lIlIlIliiiiii 1.419 100%

Hormat kami, Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui.

Kontraktor JCDDONUTS& COFFEE JCDDONUTS& COFFEE

(Raehmat Husein)
 INVOICE
JL. AMAL NO. 25
MEDAN
HP 0813 6220 2226

Bill To : Date Nov-23

PT JCO DONUT & COFFEE Invoice /THI/XI/2023

NO DESCRIPTION AMOUNT
PROJECT INTERIOR, ME, LAMPU &INSTALASI AC PT JCO DONUT &
COFEE PROGRESS LAPANGAN 100% Rp 32.431.000
1
RETENSI
MASA PEMELIHARAAN 3 BULAN

TOTAL Rp 32.431.000

Terbilang : Tiga Puluh Dua Juta Empat Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Rupiah

Hormat Kami

Rachmat Husein
Pimpinan
No Rekening Bank :
- Bank Mandiri
1060022022266 an Rachmat Husein
- Bank Syariah Indonesia
7362202226 an Rachmat Husein
 KWITANSI
Tgl : Nov-23
No : /THI/XI/2023

Telah Diterima Dari : PT JCO DONUT & COFFEE

Uang Sejumlah : Tiga Puluh Dua Juta Empat Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : PROJECT INTERIOR, ME, LAMPU &INSTALASI AC PT JCO DONUT & COFEE PROGRESS LAPANGAN 100%

NO DESCRIPTION AMOUNT
1 Rp 32.431.000
Retensi Masa Pemeliharaan 3 Bulan Progess Lapangan 100%

TOTAL Rp 32.431.000

Terbilang : Tiga Puluh Dua Juta Empat Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Rupiah

Hormat Kami

Rachmat Husein
No Rekening Bank : Pimpinan
- Bank Mandiri
1060022022266 an Rachmat Husein
- Bank Syariah Indonesia
7362202226 an Rachmat Husein
 BERITA ACARA TES TEKAN AC
Pada hari ini Tanggal bulan 2023, telah dHakukan Tes Tekan Pipa AC, pada :
Tenant : J.CO DONUT & COFFE
Lokasi :KO BANDA ACfH

163800297 R410

SN540G302070626220120150
R32

SN540G302070626220120187
R32

AN0400288AF R410

AN0400269
AF R410

AN0400272AF R410

AN0400303AP R410

AN0400288AF R410

Telah dilaksanakan Tes Instalasi Pipa untuk unit AC di atas dan dinyatakan BAlK dan SESUAI.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan:

Teknisi,

Kontraktor,
 BERITA ACARA

TESVACUM AC

Perihal : Tes Vacum AC

Terlampir : Foto-foto

Pada hari ini Tanggal Bulan 2023, Telah di Vacum dengan kondisi psi dan tidak
ada kebocoran, dan telah di cek bersama-sama.

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Terima kasih.

Banda Aceh, , 2023

Teknisi, Mengetahui,

-l ')~
.........~

Kontraktor,
Mitshubishi 2.Spk.No Seri(163800297) Mitshubishi Spk(AN0400269AF)

Mishubishi l.Spk,No Seri(SN40G3021 Mitsubishi SPK(AN0400272AF)

Mitshubishi l.Spk,No Seri(SN40G3021 Mitshubishi SPK(AN0400303AP)

70626220120187)

Mitshubishi Spk,No Seri(AN0400288AF) Mitshubishi SPK(AN0400299AF)

 BERITAACARA

TES FREONAC

Pada hari ini, tanggal /23

Telah dilakukan Tes Freon AC, pada :

Tenant : J.CO DONUT & COFFE

Lokasi : BANDA ACEH

Ukuran/Type SerIal:'-Number
No JenlsAr.
.. JenJs fraori
%
:
1 Mitshubishi 2.5 Pk 163800297 R410

2 Mitshubishi 1.5Pk SN540G302070626220120150 R32

3 Mitshubishi 1.5Pk SN540G302070626220120187 R32

4 Mitshubishi 5 Pk AN0400288AF R410

5 Mitshubishi 5 Pk AN0400269 AF R410

6 Mitshubishi 5 Pk AN04oo272AF R410

7 Mitshubishi 5 Pk AN0400303AP R410

8 Mitshubishi 5 Pk AN0400288AF R410

Telah dilaksanakan Tes Freon untuk unit AC di atas dan dinyatakan BAlK dan SESUAI.

Demikian be rita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan:

Teknisi,

J "~
...4AJDf

Kontraktor,
1 Mitshubishi 2.5 Pk R410 100 Psi

2 Mitshubishi 1.5 Pk R32 130 Psi

3 Mitshubishi 1.5 Pk R32 130 Psi

4 Mitshubishi 5 Pk R410 110 Psi

5 Mitshubishi 5 Pk R410 110 Psi

6 Mitshubishi 5 Pk R410 90 Psi

7 Mitshubishi 5 Pk R410 120 Psi

8 Mitshubishi 5 Pk R410 100 Psi

Dikerjakan Oleh Diketahui Oleh

~~-
( ) (
buG\ )

Pimpinan Ttd & Stempel Toko

 FOTO PENGECEKAN EAC SAAT OPENING

test tekan N2instalasipipa refrigerent yg sudah terpasang di lokasidengan tekanan

sid 400psitest tekan dilakukanselama 2 hari untuk mengetahui bocor tldaknya

. ~~" '(.!1!1111 -
~~-':o

" -

Dlkerjabn OIeh DitcetJIhulOleh

~J.. \

buGI
(_ )
Pimpi",," nd .. StempelToko
 L~~:-
~~:~
;~:~~~::~~~~.::
'l~~~·.:~i~~:i
f;;'l'J"1( I~~" .;.>:,,;.:::;:t ~",*'k::W.~!:'j1'1,
"It:::'!'~:_k_'

Ii
;---.~--.-.--~~ -. -_ ..
i

i·,..:. ""~"-_'""
~",",,'...._._...

--•.-.~.~-.---:-.-.--.~-
-_-
j

,
{},-,.- .. J-_ ··.k,f~.-n.·~-;;:

L_J__~ .-.-.-~-._J _