Cara pengisian formulir pencatatan :

• Jawablah pertanyaan dengan cara menulis apabila tidak ada pilihannya

• Apabila terdapat pilihan lingkari jawaban yang anda pilih
• Berikan tanda centang ( V ) di belakang ya atau tidak pada pertanyaan yang
memerlukan jawaban ya atau tidak
• Pada kolom penilaian lingkari tanda atau gejala yang anda temukan pada
pemeriksaan
• Tulislah klasifikasi sesuai dengan buku bagan MTBS pada kolom klasifikasi
• Tulislah tindakan atau pengobatan yang diperlukan pada kolom
Tindakan/Pengobatan
• Tulislah waktu kunjungan ulang terdekat pada baris yang berisi Kunjungan ulang
pada bagian akhir halaman ke-2
• Untuk imunisasi berikan tanda centang ( V ) pada imunisasi yang sudah diberikan
atau tulis tanggal pemberian. Lingkari imunisasi yang dibutuhkan. Apabila pada saat
itu memberikan imunisasi tulislah jenis imunisasi yang diberikan di bagian
tindakan/pengobatan dan di buku KIA
• Untuk bayi yang memerlukan rujukan segera tidak perlu dilakukan penilaian
pemberian minum, tidak perlu diberikan imunisasi walaupun diperlukan.