STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PELAKSANAAN SIGN IN,TIME OUT DAN SIGN OUT

DI UPTD PUSKESMAS TEGAL ANGUS

004/SOP.035/PMP/PKM
Nomor :
TGA/2023

Revisi Ke : -

Berlaku Tgl : 13 Februari 2023

DITETAPKAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL
ANGUS

dr. Allan Sartana

NIP. 19701007 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

UPTD PUSKESMAS TEGAL ANGUS
JL. RAYA TANJUNG PASIR KM 2,5 DESA TEGAL ANGUS KEC.
TELUKNAGA KAB. TANGERANG
EMAIL: PUSKESMASTEGALANGUS@GMAIL.COM
 SOP PELAKSANAAN SIGN IN,TIME OUT,
SIGN OUT
No. Dokumen :004/SOP.035/PM
P/PKM TGA/2023
SOP No. Revisi :-
Tanggal Terbit : 13 Februari 2023
Halaman : 1/2

PUSKESMAS TEGAL dr. ALLAN SARTANA

ANGUS NIP.197010072001121002

1. Pengertian Langkah-langkah yang dilakukan petugas untuk menyamakan persepsi tentang

Tindakan yang akan dilakukan dengan memberlakukan metode verifikasi sebelum
dan setelah dilakukan tindakan medis dilakukan dengan mengisi check list,
verifikasi pra tindakan, check list keselamatan pasien (sign in,time out, dan sign
out)

2. Tujuan 1. Membantu tim agar konsisten mengikuti beberapa langkah keselamatan pasien
2. Membantu interaksi verbal antar tim
3. Menurunkan angka kejadian tidak diharapkan (salah lokasi, salah
prosedur, salah pasien)

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Tegal Angus Nomor 440/Kep.007/PMP/PKM TGA/2023

Tentang sasaran keselamatan pasien di Puskesmas Tegal Angus.
4. Referensi Peraturan mentrei kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien.

5. Prosedur/ A.Sign in
Langkah- 1. petugas menyiapkan form time out keselamatan pasien sebelum
langkah dilakukan Tindakan
2. petugas melakukan komunikasi dengan pasien
3. petugas memperkenalkan diri kepada pasien
4. petugas menginformasikan ulang identitas pasien
5. petugas mengecek identitas pasien, rencana tindakan, dan informed consent
6. petugas memberikan tanda lokasi tindakan (site marking)
7. petugas menanyakan Riwayat alergi pada pasien
8. memeriksa kesadaran dan tanda-tanda vital pasien
 B. Time out
1. petugas membaca secara verbal identitas pasien, tanggal Tindakan, Lokasi
Tindakan dan prosedur Tindakan
2. Petugas mengisi antisipasi peristiwa kritis
3. Petugas mengisi waktu estimasi operasi
4. Petugas menyiapkan antisipasi kehilangan darah
5. Petugas memastikan bahwa alat sudah disterilisasi

C. Sign Out
1. petugas membaca secara verbal nama Tindakan
2. melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital setelah dilakukan Tindakan
3. petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai efek samping
pasca Pasca Tindakan, hal-hal yang perlu diperhatikan pasca
pemulihan,medikasi Yang diberikan, serta jadwal kontrol

SIGN IN

petugas menyiapkan form time out

keselamatan pasien sebelum dilakukan
6. Bagan Alir tindakan

petugas melakukan komunikasi dengan pasien

petugas memperkenalkan diri kepada pasien

petugas menginformasikan ulang identitas

petugas mengecek identitas pasien, rencana indakan, dan

informed
consent

petugas memberikan tanda lokasi tindakan (site marking)

petugas menanyakan Riwayat alergi pada pasien

memeriksa kesadaran dan tanda-tanda vital pasien

 TIME OUT

petugas membaca secara verbal identitas

pasien, tanggal Tindakan,
Lokasi Tindakan dan prosedur Tindakan

Petugas mengisi antisipasi peristiwa kritis

Petugas mengisi waktu estimasi operasi

Petugas menyiapkan antisipasi kehilangan

Petugas memastikan bahwa alat

sudah disterilisasi

SIGN OUT

petugas membaca secara verbal nama

Tindakan

melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital setelah

dilakukan Tindakan

petugas memberikan informasi kepada

pasien mengenai efek samping pasca
Pasca Tindakan, hal-hal yang perlu
diperhatikan pasca pemulihan,medikasi
Yang diberikan, serta jadwal kontrol
7. Hal yang perlu Penandaan lokasi
diperhatikan

8. Dokumen Rekam Medis, form time out

Terkait

9. Unit Terkait
Ruang Tindakan dan poli gigi
10. Rekam Histori Mulai
Yang
Perubahan No Halaman Perubahan Diberlakukan
Dirubah
Tanggal