KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

Nomor : .....................................

TENTANG
KEBIJAKAN PENETAPAN SELISIH TARIF PELAYANAN
PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan pelayanan kepada pasien, maka perlu ditetapkan
acuan pengenaan selisih biaya bagi pelanggan Rumah Sakit Umum Daerah
Ampana;
b. bahwa selisih biaya pelayanan yang dimaksud adalah selisih biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien peserta BPJS Kesehatan yang memilih kelas
perawatan diatas hak yang dimiliki. Dengan tetap mengacu pada peraturan
yang berlaku dan tanpa mengabaikan prinsip keadilan;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas perlu ditetapkan
Kebijakan Penetapan acuan selisih tarif pelayanan pasien rawat inap dengan
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ampana.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12/Menkes/
PER/I/2013 tentang Pola Tarif BLU Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2018
tentang pengenaan urun biaya dan selisih biaya dalam program jaminan
kesehatan;
4. Peraturan Bupati Tojo Una-Una No. tentang Pedoman Akuntansi untuk BLUD
RSUD Ampana;
5. Surat Perjanjian Kerjasama antara Rumah Sakit Umum Daerah Ampana
dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan .

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA TENTANG

KEBIJAKAN PENETAPAN SELISIH TARIF PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA;
Pertama : Kebijakan Penetapan selisih Tarif Pelayanan pasien rawat inap Rumah Sakit
Umum Daerah Ampana sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat
Keputusan Direktur ini;
Kedua : Pengawasan penyelenggaraan dan evaluasi Penetapan Selisih Tarif Pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Ampana dilaksanakan oleh
…………………………………………
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dengan ketentuan segala
sesuatunya akan ditinjau lagi dan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di Ampana
pada tanggal 24 Januari 2022
Direktur RSUD Ampana

dr. Niko, S.Ked.

Lampiran SK Kebijakan Penetapan Selisih Biaya Pelayanan No……………….

KEBIJAKAN PENETAPAN SELISIH BIAYA PELAYANAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

1. Peserta yang ingin meningkatkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya sebagaimana
dikenakan Selisih Biaya antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus
dibayar akibat peningkatan pelayanan.
2. Kenaikan kelas perawatan yang lebih tinggi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya dapat
dilakukan satu tingkat lebih tinggi dari kelas yang menjadi hak peserta .
3. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan bagi:
a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan;
b. Peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam
peraturan perundang-undangan; dan
c. Peserta pekerja penerima upah yang mengalami pemutusan hubungan kerja dan
anggota keluarganya
4. Pembayaran Selisih Biaya dilakukan dengan ketentuan:
a. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap dari kelas 3 ke kelas 2, dan dari kelas 2
ke kelas 1, harus membayar Selisih Biaya antara Tarif INA-CBG pada kelas rawat inap
lebih tinggi yang dipilih dengan Tarif INA-CBG pada kelas rawat inap yang sesuai hak
Peserta;
b. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap di atas kelas 1, harus membayar Selisih
Biaya paling banyak sebesar 75% (tujuh puluh lima perseratus) dari Tarif INA-CBG
5.

Ditetapkan di Ampana
pada tanggal 24 Januari 2022
Direktur RSUD Ampana

dr. Niko, S.Ked