Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0011548 - MARDIANUM, AMD.KEB

No Kunjungan: B00115481123P000005

Nomor Rekam Medis : 388 Tanggal Lahir : 26/03/1998

Nomor Kartu Peserta : 0001488245152 Umur : 25 tahun 7 bulan 22 hari

NIK : 1271166603980001 Tanggal Pelayanan : 17/11/2023

Nama : KARTINI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JLMESJID GG-A NO47

Nomor HP : 081913676330

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

KARTINI

No telp yang dapat dihubungi:

18/11/2023 09:54:27