Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0011548 - MARDIANUM, AMD.KEB

No Kunjungan: B00115481123P000006

Nomor Rekam Medis : 389 Tanggal Lahir : 12/05/1998

Nomor Kartu Peserta : 0003260042864 Umur : 25 tahun 6 bulan 6 hari

NIK : 1207265205980015 Tanggal Pelayanan : 18/11/2023

Nama : NUR MADINA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JALAN BUNTU DUSUN

Nomor HP : 088807900637

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NUR MADINA

No telp yang dapat dihubungi:

18/11/2023 18:21:33