KUESIONER PENELITIAN

Identitas
Nama Ibu : ...........................................................................

Alamat : ...........................................................................

No.HP : ...........................................................................

Umur : ...........................................................................

Pekerjaan orangtua ayah/ibu : ...........................................................................

Pendidikan ibu : ...........................................................................

Jumlah anggota keluarga : ...........................................................................

Anak ke- : ...........................................................................

Identitas Balita
Nama balita : ...........................................................................

Tanggal Lahir : ...........................................................................

Jenis kelamin : Laki - Laki / Perempuan

Berat badan lahir : ...........................................................................

Berat Badan : ...........................................................................

Tinggi Badan / Panjang Badan : .........................................................................

Z-score

1. Kejadian ISPA pada Balita

Petunjuk : Berilah tanda ( ✔ ) pada salah satu kolom, pada pilihan “Ya” atau
“Tidak” sesuai keadaan balita.
Jawaban
No. Pertanyaan
YA Tidak
1. Apakah balita selam 3
bulan mengalamin
batuk, pilek, sakit
tenggorokan dan
demam selama 1 - 7
hari.
 Menurut dr. Aditya Wirawan, PhD, SpP,dkk.
2. Pemberian ASI Eksklusif
Petunjuk : Berilah tanda (✔) pada jawaban yang anda anggap sangat sesuai
Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah ibu memberikan ASI saja
pada anak saat anak usia 0-6
bulan ?

3. Kapsul Vitamin A
Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tidak
2. Apakah balita mengosumsi kapsul
vitamin A di bulan Febuari?
3. Alasan jika menjawab ‘TIDAK’ :

2. Apakah balita mengosumsi kapsul

vitamin A di bulan Oktober?
3. Alasan jika menjawab ‘TIDAK’ :