Anda di halaman 1dari 1

VISUM (BUKTI KUNJUNGAN)

Kegiatan : ………………………………………..
Nama : ………………………………………..

Tanggal Nama Responden Jabatan/Keterangan*) Tanda Tangan (Stempel)


(1) (2) (3) (4)

Mengetahui,
Ketua Tim Inspektan
BPS Kabupaten Gresik

Afuwa, S.Si, M.M


NIP. 19780519 200604 2 003

Anda mungkin juga menyukai