NAMA LAB KLINIK :

ALAMAT :
NO. TELP/FAX/EMAIL :
JAM PELAYANAN :
NO. SURAT IZIN LAB :
NPWP :
JUMLAH PASIEN RATA-RATA :

KRITERIA
NO ASPEK PENILAIAN
YA TIDAK
1
SUMBER DAYA SARANA
A SARANA RUANG TUNGGU
-PETUGAS PEMBERI INFO
-KURSI TUNGGU
-PENDINGIN RUANGAN
-DISPENSER
-SISTEM ANTREAN

B SARANA KERJA DAN ADMIN

-KOMPUTER
-PRINTER
-JARINGAN INTERNET

C RUANG PELAYANAN KESEHATAN

-PENDINGIN RUANGAN
-PRIVACY PASIEN
-PENJELASAN PROSEDUR PEMERIKSAAN
-ETIKET PEMERIKSAAN TIAP PASIEN

D SARANA PENUNJANG
-RUANG PEMERIKSAAN FISIK DAN ANAMNESA
-LABORATORIUM
-RADIOLOGI
-ELEKTROMEDIK

2 SUMBER DAYA MANUSIA

A DOKTER
NAMA
SIP
SIK

B PERAWAT MEDIS
NAMA
 SERKOM
SIK

C TENAGA LAB
1. ANALIS LAB
NAMA :
SERKOM :
SIK :
2. PELAKSANA PEMERIKSAAN LAB
NAMA :
SERKOM :
SIK :

D TENAGA RADIOLOGI
1. AHLI RADIOLOGI
NAMA :
SERKOM :
SIK :
2. TEKNISI RADIOLOGI
NAMA :
SERKOM :
SIK :

E TENAGA EKG
NAMA :
SERKOM :
SIK :
3 KOMITMEN LAB
A. KESEPAKATAN SESUAI TARIF
B. MEMBERI PELAYANAN OPTIMAL
C. MENYERAHKAN HASIL MCU PADA PASIEN

PIMPINAN LABORATORIUM
DARFT ASSESMENT LAB KLINIK