Lampiran 3

Pemerintah Provinsi : No. Indeks KKA :

Nama Auditee : Disusun oleh/Tgl :
Jenis Audit : Direviu oleh/Tgl :
Tahun Diperiksa : Disetujui oleh/Tgl :

KKA Penilaian Efektivitas Sistem Pengendalian Intern (SPI)

PROGRAM OPD

Persentase
No URAIAN Jawaban (Y/T) Catatan
Nilai
BAGIAN 1 - LINGKUNGAN PENGENDALIAN (Nilai 30%) 30.00
1 Apakah entitas memiliki kode etik yang bersifat komprehensif? y 14.29
2 Apakah telah terdapat job description yang menjelaskan tugas suatu Y
pekerjaan/posisi tertentu sesuai kebutuhan entitas? 14.29

3 Apakah entitas memiliki stuktur organisasi beserta uraian tugas pokok Y

dan fungsinya? 14.29

4 Apakah ada pendelegasian wewenang dan pengembangan kebijakan Y

yang dapat mendukung terciptanya akuntabilitas dan pengendalian? 14.29

5 Pegawai Pengelola Kegiatan/Program (PPK, PPTK, Panitia Y

pengadaan, Panitia Penerima Barang dan Pengelola Keuangan)
memiliki kompetensi formal dan sertifikasi sesuai dengan bidangnya 14.29

6 Apakah program/kegiatan tersebut telah dilengkapi dengan Kerangka Y

Acuan Kerja? 14.29

7 Apakah organisasi telah menyelenggarakan pelatihan dan Y

pembimbingan teknis untuk meningkatkan kompetensi pegawai 14.29

BAGIAN 2 – PENILAIAN RISIKO (Nilai 20%) 20.00

1 Apakah visi, misi, tujuan dan sasaran organisasi tersebut sejalan Y
dengan program/kegiatan yang telah ditetapkan? 50.00

2 Apakah manajemen entitas telah mengidentifikasi faktor risiko eksternal Y

dan internal dalam pengelolaan kegiatan/program dan langkah 50.00
penanganan dampak dari risiko secara tertulis?

BAGIAN 3 – AKTIVITAS PENGENDALIAN (Nilai 20%) 20.00

1 Apakah indikator dan ukuran kinerja program/kegiatan telah dibuat
untuk setiap bagian dan level dalam organisasi sampai kepada Y 14.29
individu?
2 Apakah manajemen entitas telah memiliki prosedur/SOP untuk
memastikan semua kegiatan/program telah dilaksanakan sesuai Y 14.29
ketentuan ?
3 Apakah target manajemen terhadap pencapaian tujuan
kegiatan/program telah didokumentasikan dan dikomunikasikan kepada Y 14.29
seluruh personil?
4 Apakah semua program/kegiatan telah direviu secara periodik untuk
memastikan tidak menyimpang dari tujuan operasional dan rencana Y 14.29
strategis entitas ?
5 Apakah terdapat pemisahan tugas dan tanggung jawab dalam
otorisasi? Y 14.29

6 Apakah setiap transaksi telah diklasifikasi dan dicatat secara memadai

guna mendukung pengendalian operasi dan pengambilan keputusan? Y 14.29

7 Transaksi dan kejadian dicatat dengan segera dan didokumentasikan

dalam rangka mengendalikan kegiatan dan menjadi dasar pengambilan Y 14.29
keputusan ?

BAGIAN 4 –INFORMASI DAN KOMUNIKASI (Nilai 20%) 6.67

1 Informasi dari sumber internal dan eksternal didapat dan
disampaikan secara tertulis kepada dan dari pimpinan sebagai bahan t 0.00
pelaporan pengelolaan kegiatan/program ?
2 Terdapat dokumen pelaksanaan kegiatan/program tiap bulannya
seperti laporan perkembangan pekerjaan dan laporan penyerapan t 0.00
anggaran ?

3 Apakah Rencana Umum Pengadaan (RUP) untuk semua kegiatan

telah diumumkan melalui website resmi ? Y 33.33
 Persentase
No URAIAN Jawaban (Y/T) Catatan
Nilai
BAGIAN 5 – PEMANTAUAN (Nilai 10%) 10.00
1 Pimpinan entitas melakukan pemantauan/monitoring secara
berkelanjutan dan pengujian secara berkala atas pengelolaan Y 16.67
kegiatan/progam dan keuangan ?

2 Apakah pimpinan/atasan langsung entitas telah melakukan

pemeriksaan kas minimal tiap 3 (tiga) bulan sekali? Y 16.67

3 Rapat dengan pegawai digunakan untuk meminta masukan

tentang efektivitas pengendalian intern pengelolaan kegiatan/program Y 16.67

4 Apakah persediaan dan aset lainnya telah diperiksa secara berkala? Y 16.67
5 Pimpinan entitas mengambil langkah untuk menindaklanjuti
rekomendasi penyempurnaan pengendalian internal yang diberikan
oleh aparat pengawasan intern pemerintah, pemeriksa eksternal dan Y 16.67
evaluator lainnya ?
6 Apakah langkah penanganan dampak dari risiko yang ditetapkan telah
dilaksanakan dan telah menghilangkan/mengurangi risiko yang terjadi? Y 16.67

TOTAL ###

Kesimpulan:
Hasil evaluasi sistem pengendalian intern menunjukkan bahwa OPD telah menyelenggarakan sistem pengendalian intern secara
mantap/sangat memadai/memadai/cukup memadai/kurang memadai/tidak memadai

Direviu tanggal Direviu tanggal

Pengendali Teknis, Ketua Tim,

……………………………….. ………………………………..
NIP. NIP.

Petunjuk pengisian
1. Setiap pertanyaan diisi dengan jawaban Ya (Y) yang dilengkapi bukti = 1 dengan persentase nilai sesuai
formula
2. Setiapyang telah ditetapkan,
pertanyaan jikajawaban
diisi dengan jawabanTidak
Ya (Y)
(T)yang tidak dilengkapi
= 0 dengan bukti
persentase = 00dengan persentase nilai 0
nilai
juga

N Penilaian Persentase
O
1 Sangat Memadai >85
Mantap
2 Sangat Memadai >75 - 85
3 Memadai >65 - 75
4 Cukup Memadai >50 - 65
5 Kurang Memadai >30 - 50
6 Tidak memadai <30