SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN HARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ATO KAPIDIN

Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 05 September 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan / Perikanan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : SANTIKA
NIK : 3212155008880008
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 10 Agustus 1988
Alamat : Karangsong
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pada hari ini ..…………….. tanggal ………… bulan……………………… tahun……..

Dengan ini saya ATO KAPIDIN menerangkan bahwa saya ATO KAPIDIN menyerahkan :

1) Sebidang tanah dan bangunan (rumah) yang terletak di Perumahan Kuning No. Rumah 07
Blok KPHI (BTN Nelayan);
2) Sebuah kendaraan berupa : Motor No. Pol. : E 4772 PAV X-RIDE 125 warna hijau.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, ditanda tangani dalam keadaan
sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Dan siapapun tidak bisa merubah keputusan
saya karena itu adalah hak saya. Jadi tidak ada yang bisa merubah keputusan saya, termasuk
orang tua saya karena itu hak saya.

Indramayu, …………………………..

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

ATO KAPIDIN SANTIKA

Saksi-saksi:

___________________ ___________________