KLINIK ISTANA SEHAT ABADI

Jl. Bunga Cengkeh No. 23 Lowokwaru Malang Kode Pos 65141

Email : istanasehatabadi.klinik@gmail.com
Telp. 0812-1607-3408

DAFTAR STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN

(TDD)

Sehubungan dengan tidak semua elemen penilaian Standar Akreditasi Klinik berdasarkan
PMK No.34 Tahun 2022 dapat diterapkan di Klinik ISTANA SEHAT ABADI karena terdapat
perbedaan jenis pelayanan yang tersedia, serta untuk memudahkan klinik dalam mempersiapkan
akreditasi dan memudahkan proses penilaian saat survei akreditasi maka melalui surat pernyataan
ini kami lampirkan Daftar Standar dan Elemen Penilaian (EP) yang Tidak Dapat Diterapkan
(TDD).

Demikian untuk diketahui dan dijadikan maklum, terima kasih.

Ditetapkan di : Kota Malang

Pada Tanggal : 11 Juli 2023
PJ Klinik Istana Sehat
Abadi,

Drg .Nesthi Nurulitasari

NIP. 2022.06.3.006
 KLINIK ISTANA SEHAT ABADI
Jl. Bunga Cengkeh No. 23 Lowokwaru Malang Kode Pos 65141
Email : istanasehatabadi.klinik@gmail.com
Telp. 0812-1607-3408

Lampiran : Tabel Daftar Standar dan Elemen Penilaian yang Tidak Dapat Diterapkan
(TDD)

PKP (PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERSEORANGAN)

NO STANDAR EP ELEMEN PENILAIAN KETERANGAN CATATAN
1 PKP 3.9 1 Asuhan gizi dilakukan oleh TDD pada Klinik
petugas yang berkompeten Istana Sehat Abadi
sesuai denga ketentuan dikarenakan tidak
peraturan perundang- memiliki pelayanan
undangan. rawat inap.
2 PKP 3.9 2 Disusun rencana asuhan gizi TDD pada Klinik
berdasarkan kajian Istana Sehat Abadi
kebutuhan gizi pada pasien dikarenakan tidak
sesuai dengan kondisi memiliki pelayanan
kesehatan dan kebutuhan rawat inap.
pasien.
3 PKP 3.9 3 Distribusi dan pemberian TDD pada Klinik
makanan dilakukan sesuai Istana Sehat Abadi
jadwal dan di dikarenakan tidak
dokumentasikan. memiliki pelayanan
rawat inap.
4 PKP 3.9 4 Pasien dan/atau keluarga TDD pada Klinik
diberi edukasi tentang Istana Sehat Abadi
pembatasan diet pasien dan dikarenakan tidak
keamanan atau kebersihan memiliki pelayanan
makanan. rawat inap.
5 PKP 3.11 4 Ada sarana transportasi TDD pada Klinik
rujukan yang memenuhi Istana Sehat Abadi
syarat (khusus Klinik yang dikarenakan tidak
menyelenggarakan memiliki pelayanan
pelayanan rawat inap). rawat inap.
6 PKP 3.13 1 Ada penetapan jenis-jenis TDD pada Klinik
pelayanan laboratorium yang Istana Sehat Abadi
disediakan dikarenakan tidak
memiliki pelayanan
fasilitas alat
laboratorium.
7 PKP 3.13 2 Terdapat penanggung jawab TDD pada Klinik
Laboratorium sesuai Istana Sehat Abadi
Perundang-undangan yang dikarenakan tidak
berlaku. memiliki pelayanan
fasilitas alat
laboratorium.
8 PKP 3.13 3 Klinik menetapkan rentang TDD pada Klinik
nilai normal untuk setiap jenis Istana Sehat Abadi
pemeriksaan yang disediakan. dikarenakan tidak
memiliki pelayanan
fasilitas alat
laboratorium.
9 PKP 3.13 4 Ada bukti regensia esensial TDD pada Klinik
dan bahan lain tersedia sesuai Istana Sehat Abadi
dengan jenis pelayanan yang dikarenakan tidak
ditetapkan, pelabelan dan memiliki pelayanan
penyimpanannya. fasilitas alat
laboratorium.
10 PKP 3.13 5 Ada prosedur pelaporan, TDD pada Klinik
pencatatan dan tindak lanjut Istana Sehat Abadi
hasil laboratorium kritis. dikarenakan tidak
memiliki pelayanan
fasilitas alat
laboratorium.
11 PKP 3.13 6 Ada prosedur rujukan TDD pada Klinik
spesimen dan/ atau pengguna Istana Sehat Abadi
layanan, jika pemeriksaan dikarenakan tidak
laboratorium tidak dapat memiliki pelayanan
dilakukan oleh klinik. fasilitas alat
laboratorium.
12 PKP 3.13 7 Ada bukti pelaksanaan TDD pada Klinik
Pemantapan Mutu Internal Istana Sehat Abadi
(PMI) dan pemantapan Mutu dikarenakan tidak
Eksternal (PME) secara memiliki pelayanan
berkala. fasilitas alat
laboratorium.
13 PKP 3.14 1 Klinik menerapkan prosedur TDD pada Klinik
pelayanan radiologi. Istana Sehat Abadi
dikarenakan tidak
memiliki layanan
radiologi.
14 PKP 3.14 2 Ada bukti pelayanan radiologi TDD pada Klinik
sesuai dengan prosedur yang Istana Sehat Abadi
ada termasuk kepatuhan dikarenakan tidak
terhadap manajemen memiliki layanan
keamanan radiasi. radiologi.
15 PKP 3.15 1 Tersedia bukti pengelolaan TDD dikarenakan
dan pelayanan sediaan Klinik Istana Sehat
farmasi BHMP dan alat Abadi merupakan
kesehatan oleh tenaga klinik rawat jalan
kefarmasian sesuai dengan tanpa apoteker.
ketentuan peraturan
perundang-undangan.
16 PKP 3.15 2 Tersedia daftar formularium TDD dikarenakan
obat klinik. Klinik Istana Sehat
Abadi merupakan
klinik rawat jalan
tanpa apoteker.
17 PKP 3.15 3 Ada kebijakan dan atau TDD dikarenakan
prosedur pengadaan obat Klinik Istana Sehat
sesuai regulasi Abadi merupakan
klinik rawat jalan
tanpa apoteker.
18 PKP 3.15 4 Tersedia bukti dilakukan TDD dikarenakan
pengkajian resep dan Klinik Istana Sehat
pemberian obat dengan benar Abadi merupakan
pada setiap pelayanan klinik rawat jalan
pemberian obat. tanpa apoteker.
19 PKP 3.15 5 Tersedia bukti pemberian TDD dikarenakan
informasi obat dan konseling Klinik Istana Sehat
oleh apoteker. Abadi merupakan
klinik rawat jalan
tanpa apoteker.
20 PKP 3.15 6 Tersedia bukti rekonsiliasi TDD pada Klinik
obat pada pelayanan rawat Istana Sehat Abadi
inap sesuai dengan ketentuan dikarenakan tidak
peraturan perundang- memiliki pelayanan
undangan rawat inap.
21 PKP 3.15 7 Tersedia obat emergensi pada TDD dikarenakan
unit-unit dimana diperlukan, Klinik Istana Sehat
dan dapat diakses untuk Abadi merupakan
memenuhi kebutuhan yang klinik rawat jalan
bersifat emergensi, dipantau, tanpa apoteker.
dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau bila
kadaluarsa.
22 PKP 3.15 8 Tersedia bukti penyimpanan TDD dikarenakan
dan pelaporan obat narkotika Klinik Istana Sehat
serta psikotropika sesuai Abadi merupakan
dengan regulasi. klinik rawat jalan
tanpa apoteker.
23 PKP 3.15 9 Tersedia bukti penyimpanan TDD dikarenakan
obat termasuk obat high alert Klinik ISTANA
yang baik, benar dan aman SEHAT ABADI
sesuai regulasi. merupakan klinik
rawat jalan tanpa
apoteker.
24 PKP 3.15 10 Tersedia kebijakan dan atau TDD dikarenakan
prosedur penanganan obat Klinik ISTANA
kadaluarsa/rusak. SEHAT ABADI
merupakan klinik
rawat jalan tanpa
apoteker.
25 PKP 3.15 11 Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO /
Monitoring Efek Samping
Obat.
26 PKP 3.15 12 Ada kebijakan dan atau TDD dikarenakan
prosedur pemantauan dan Klinik ISTANA
pelaporan medication error. SEHAT ABADI
merupakan klinik
rawat jalan tanpa
apoteker.
27 PKP 3.15 13 Dalam hal klinik tidak TDD dikarenakan
memiliki apoteker, sebagai Klinik ISTANA
penanggung jawab pelayanan SEHAT ABADI
kefarmasian, ada bukti bahwa merupakan klinik
klinik hanya mengelola obat rawat jalan tanpa
darurat medis sesuai dengan apoteker.
ketentuan peraturan
perundang -undangan.