FORMULIR PENILAIAN

TARIF RAWAT INAP FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

DATA FKTP
1. Nama Faskes :

2. Alamat Praktek :

3. No. Telepon :

4. Email :

KOMPONEN RITP TARIF RITP

TARIF DASAR 200,000
FASILITAS KENYAMANAN/MUTU SEBAGAI TARIF TAMBAHAN RITP
A. AKREDITASI
1 Belum Proses Ya Tidak
2 Dalam Proses Penilaian Kabupaten/Kota Ya Tidak
3 Akreditasi Dasar Ya Tidak
4 Akreditasi Madya Ya Tidak
5 Akreditasi Utama Ya Tidak
6 Akreditasi Paripurna Ya Tidak

B. JUMLAH TEMPAT TIDUR (BED) TERBANYAK PER KAMAR

NO NAMA KAMAR RWATAN JUMLAH BED

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0

C. KENYAMANAN PASIEN
1 Counter Pelayanan Informasi Ada Tidak Ada
2 Nurse Station Ada Tidak Ada
3 Kamar Mandi Ada Tidak Ada
4 AC/TV Di Ruang Rawat Inap Ada Tidak Ada

D. KEPEMILIKAN Pemerintah Swasta

SUB TOTAL -
GRAND TOTAL 200,000

Mengetahui, Simeulue, 2023

Kepala Puskesmas Penjab Rawat Inap

…........................... …...........................