ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

T USIA 28 TAHUN
DENGAN GASTROENTERITIS AKUT
DI RUANG LANTAI 4 RS HERMINA PASTEUR

DI SUSUN OLEH:

ERMALIANA AYUNDARI (007201212)

RS HERMINA PASTEUR
TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis haturkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan
karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan pendahuluan yang berjudul “Asuhan
Keperawaran Tn. T Usia 28 Tahun Dengan Gastroenteritis Akut Diruang Lantai 4 RS Hermina
Pasteur”.

Dalam laporan ini menjelaskan tentang pengertian penyakit gastroeneteritis akut,

klasifikasi gastroeneteritis akut, etiologi gastroeneteritis akut, manifestasi klinis gastroeneteritis
aku, patofisiologi gastroeneteritis akut,komplikasi gastroeneteritis akut, pemeriksaan penunjang
gastroeneteritis akut, penatalaksanaan penyakit gastroeneteritis akut dan asuhan keperawatan
penyakit gastroeneteritis akut.

Laporan pendahuluan ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan
tugas ujian perawatan umum 3. Berbagai pihak ikut terlibat dan membantu dalam menyelesaikan
penyusunan laporan kasus ini maka dari itu penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada
semua pihak yang telah membantu penulis terutama PP Umum RS Hermina Pasteur dalam
menyelesaikan laporan kasus ini.

Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan kasus ini baik
isi maupun bahasa yang digunakan. Oleh karena itu, kritis dan saran yang membangun sangatlah
diharapkan demi penyempurnaan.

Bandung, 15/03/2023
Penulis,

Ermaliana A
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gastroenteritis merupakan penyakit klinis akut pada system pencernaan yang disebabkan
oleh berbagai macam virus, bakteri, parasit, dan enteropatogen. Gastroenteritis bisa terjadi
pada anak-anak maupun dewasa. Virus yang menyebabkan gastroenteritis diantaranya
rotavirus, norovirus, adenovirus, danastrovirus dari sekian banyak virus penyebab
gastroenteritis, rotavirus merupakan penyebab yang paling sering pada anak-anak di Negara
maju maupun Negara berkembang. Virus tersebut menyebabkan gejala diare pada
gastroenteritis (Meriyani, 2018).
Gastroenteritis akut (GEA) masih menjadi salah satu penyebab utama morbiditas dan
mortalitas pada dewasa dan anak di negara berkembang. Gastroenteritis akut adalah diare
disertai muntah yang terjadi secara mendadak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat
(Muhammad Iqbal, 2018). Gastroenteritis kronik yaitu yang berlangsung lebih dari 14 hari
dapat disebabkan infeksi maupun non infeksi. Gastroenteritis akut merupakan perwujudan
infeksi campylobacter yang paling lazim biasanya dilakukan oleh C jejuni, C Coli dan C
laridis masa inkubasi adalah 1-7 hari diare terjadi dari cairan tinja encer atau tinja berdarah
dan mengandung lender (Muhammad Iqbal, 2018).
Penyebab GEA terbesar adalah infeksi bakteri. Salah satu terapi yang digunakan pada
GEA yang disebabkan karena infeksi bakteri adalah pemberian antibitoik. Gastroenteritis
hingga saat ini masih merupakan salah satu penyebab utama kesakitan dan kematian di dunia
terutama dinegara berkembang. Gastroenteritis akut (GEA) disebabkan oleh 90% adanya
infeksi bakteri dan penyebab lainnya antara lain obat-obatan, bahan toksik, iskemik, dan
sebagainya. Bakteri penyebab diare antara lain Escheria coli, Salmonella typhi, Salmonella
paratyphi, Helicobacter (Amin, 2015).
 Data pasien GEA di RS Hermina Pasteur periode Desember 2022 - Februari 2023
BULAN PASIEN

Desember 2022 69

Januari 2023 86

Februari 2023 75

Total 230 pasien

Sumber : Rekam Medis RS Hermina Pasteur

Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa jumlah kasus GEA bulan Januari 2023 di
instalasi rawat inap lebih besar dari bulan Desember 2022 dan Februari 2023, maka
berdasarkan hal tersebut penulis tertarik untuk mendeskripsikan mengenai GEA.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas maka penulis membuat rumusan masalah sebagai berikut
“Asuhan Keperawatan Pada Tn. T Usia 28 Tahun Dengan Gastroenteritis Akut Di Ruang
Lantai 4 RS Hermina Pasteur”.

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada Tn. T dengan GEA di RS Hermina
Pasteur
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Mampu memahami tentang penegertian, penyebab, tanda dan gejala, komplikasi
dan penatalaksanaan
b. Mampu melakukan pengkajian pada pasien Tn. T dengan GEA
c. Mampu merumuskan masalah keperawatan pada Tn. T dengan GEA
d. Mampu menyusun intervensi keperawatan terhadap masalah yang timbul sesuai
dengan prioritas
e. Mampu melakukan implementasi keperawatan sesuai dengan perencanaan yang
telah dibuat pada Tn. T dengan GEA
f. Mampu melakukan evaluasi pada pasien Tn. T dengan GEA
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP DASAR MEDIS GEA

2.1 DEFINISI
Gastroentrtis akut (GEA) adalah buang air besar dengan frekuensi yang meningkat dari
biasanya atau lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi feses yang lebih lembek atau
cair (Dennis, 2016).
Gastroenteritis akut didefiniskan sebagai suatu kumpulan dari gejala infeksi saluran
pencernaan yang dapat disebabkan oleh beberapa organisme seperti bakteri, virus.
Beberapa organisme tersebut biasanya menginfeksi saluran pencernaan manusia melalui
makanan dan minuman yang telah tercemar oleh organism tersebut (food borne disease)
(Mendri, 2017).

2.2 ANATOMI FISIOLOGI

Anatomi menurut Azizah (2021), susunan pencernaan terdiri dari
2.2.1 Mulut
Mulut adalah bagian organ system pencernaan pertama yang merupakan tempat
masuknya makanan atau minuman, mulut dilapisi oleh membrane mukosa seperti
epithelium skuamosa yang berisikan kelenjar sekresi mucus yang mampu
mengeluarkan cairan atau yang biasa kita sebut dengan air ludah. Mulut dibagi
menjadi 2 bagian, yaitu bagian rongga mulut luar dan dalam.
a) Bagian luar yang sempit atau vestibula yaitu ruang yang diantara ada gusi,
gigi, bibir, dan pipi.
b) Bagian rongga mulut bagian dalam yaitu rongga mulut yang diantaranya ada
palatum, lidah, kelenjar ludah.
2.2.2 Faring (tenggorokan)
Faring (tenggorokan) merupakan organ yang menghubungkan rongga mulut
dengan kerongkongan (esophagus), di dalam lengkung faring terdapat tonsil
(amandel) yaitu kumpulan kelenjar limfe yang banyak mengandung limfosit yang
berfungsi untuk melindungi tubuh dari infeksi.
2.2.3 Esofagus (kerongkongan)
Kerongkonngan merupakan penghubung antara faring ke lambung yang
berbentuk seperti tabung. Pada esophagus terdapat gerakan peristaltic yang seperti
gerakan memutar, menyempit, melebar, bergelombang dan meremas-remas
hingga makanan bisa sampai ke lambung.
2.2.4 Gaster (lambung)
Gaster Merupakan bagian dari saluran pencernaan yang dapat mengembang paling
banyak terutama didaerah epigaster. Lambung berbentuk seperti huruf J. Lambung dibagi
menjadi 3 bagian, yaitu :
a) Kardiak yang merupakan bagian lambung pertama sebagai tempat masuknya
makanan dari esophagus
b) fundus adalah bagian tengah yang bertujuan untuk menampung makanan dan proses
pencernaan
c) pilorus adalah bagian terakhir dari penampungan makanan dan jalan keluar dari
lambung ke usus halus
2.2.5 Usus Halus
Usus halus atau yang bisa disebut juga dengan usus kecil adalah bagian
selanjutnya dari sistem pencernaan, organ ini dibagi menjadi 3 bagian, yaitu :
a) usus 12 jari atau yang bisa disebut dengan duodenum, usus ini memiliki
bentuk sepatu kuda melengkung ke kiri. Pada duodenum terdapat papila vateri
atau muara yang pada papila veteri ini dapat menghubungkan ke saluran
empedu ( duktus koledukus ) dan saluran pankreas ( duktus pankreatikus ).
Usus ini memiliki fungsi untuk mengeluarkan makanan yang ada pada
lambung, ketika duodenum penuh, maka usus ini akan mengirimkan sinyal
kepada lambung untuk berhenti mengirimkan makanan dan membuat sfingter
pilorus atau penghubung antara lambung dan usus halus ini menyempit
sehingga makanan tidak bisa masuk ke usus halus.
b) Usus kosong atau yang bisa di sebut dengan Yeyunum, pada usus ini terdapat
jonjot atau vili yang tampak seperti serabut yang bertugas untuk menyerap
gula, asam amino, dan asam lemak. Setelah zat zat gizi diserap sepenuhnya
kemudian makanan akan bergerak ke usus halus bagian terakhir.
 c) Usus Penyerapan atau bisa disebut dengan ileum, fungsi usus ini tidak jauh
beda dengan usus yeyunum, sama seperti namanya usus ini berfungsi untuk
menyerap nutrisi kemudian di transfer kedalam aliran darah, selain itu usus ini
mempunyai katup ileosekal yang berfungsi sebagai pencegah regurgutas dan
mencegah terjadinya arus balik dari ileum ke sekum.
2.2.6 Usus besar (colon)
Usus besar (Colon), usus ini adalah lanjutan dari usus halus. Usus ini terbagi
menjadi beberapa bagian, antara lain :
a) Sekum, sekum adalah bagian pada pangkal usus besar dan merupakan tempat
buntu pada bagian inferiornya dan merupakan sambungan yang menuju ke
colon ascenden. Pada sekum terdapat bagian buntu atau yang bisa disebut
dengan apendiks veriformis.
b) Kolon ascenden, merupakan colon yang mengarah keatas, yang mempunyai
fungsi untuk menyerap cairan yang tersisa pada makanan sebelum dibuang
menjadi feses.
c) Kolon tranfersus, merupakan kolon yang menyambungkan antara kolon
ascenden ke kolon descenden. Sama seperti kolon ascende, kolon transfersus
juga berperan untuk mengabsorbsi cairan.
d) Kolon desenden, kolon ini mengarah ke bawah yang nantinya menuju ke
rektum, fungsi kolon ini sebagai tempat penyimpanan feses untuk sementara
sebelum dibuang, kolon ini juga memiliki peran sebagai penyerap cairan
untuk terakhir kali, untuk memastikan bahwa semua nutrisi pada makanan
tersebut dapat diperoleh secara maksimal oleh tubuh.
e) Kolon sigmoid, kolon ini merupakan penhantar antara kolon desenden dan
rektum, kolon ini memiliki fungsi untuk menghambat supaya feses tidak
langsung menuju ke rektum, sehingga feses dapat di simpan untuk sementara
di kolon desenden sebelum akhirnya dibuang.
2.2.7 Rektum (Anus)
Rektum dan Anus adalah bagian akhir dari anatomi sistem pencernaan, Anus
adalah bagian dari saluran pencernaan yang menghubungkan rectum dengan
dunia luar ( udara luar ) (Azizah, 2021).
2.3 ETIOLOGI
Faktor penyebab terjadinya gastroenteritis akut menurut Tanto, 2018 sebagaia berikut :
2.3.1 Faktor infeksi merupakan faktor utama gastroentritios akut, khususnya pada anak
adalah infeksi saluran pencernaan oleh beberapa hal antara lain : bakteri
(salmonella thypi, shigella dysentriae, vivro cholera, clostridium perfrigens).
Parasit (seperti hal nya protozoa dan cacing), virus (rotavirus adenovirus,
astrovirus)
2.3.2 Faktor malabsorbsi makanan seperti malabsorbsi karbohidrat, malabsorbsi lemak
dan malabsorbsi protein.
2.3.3 Faktor keracunan makanan. Makanan yang dimaksud dalam hal ini adalah
makanan beracun, makanan basi, dan makanan yang bisa menyebabkan alergi
bagi yang mengkonsumsinya.
2.3.4 Faktor lainnya dimana bisa berupa obat-obatan (antibiotic), antacid yang
mengandung magnesium, psikologis, laksatif, dan kelainan anatomi.

2.4 KLASIFIKASI
Gastroenteritis dibagi menjadi dua jenis menurut waktu onset dan durasi yaitu
gastroenteritis akut dan Gastroenteritis kronis (Nari, 2019).
2.4.1 Diare akut adalah kondisi meningkatnya defekasi yang berlangsung kurang
dari 14 hari
2.4.2 Diare kronis adalah kondisi meningkatnya defekasi yang berlangsung lebih
dari 14 hari

2.5 MANIFESTASI KLINIS

Infeksi yang terjadi pada usus menyebabkan gejala gastrointestinal serta gejala lain
apabila terjadi komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala
gastrointestinal bisa berupa gastroenteritis akut, kram perut, dan muntah. Sedangkan
manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya. Penderita gastroenteritis akut
cair mengeluarkan feses atau tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida, dan
bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bisa bertambah apabila ada muntah dan
kehilangan air juga meningkat bila ada panas (Parera, 2019).
 Dehidrasi merupakan kondisi paling berbahaya oleh karena bisa menyebabkan
hypovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian apabila tidak diobati secara tepat.
Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma bisa berupa dehidrasi isotonik, hipertonik,
atau hipotonik. Derajat dehidrasi bisa berupa ringan, sedang, bahkan berat (Jufrie, 2017).

2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang untuk menegakan diagnosa medis gastroenteritis menurut
Putu (2017),antara lain
2.6.1 Analisis feses
Pada pemeriksaan ini dilakukan pengecekan dalam hal volume, warna, konsistensi
serta diteliti adanya mukus darah atau leukosit. Pada umumnya dalam pemeriksaan
sample feses tidak ditemukan adanya mukus darah atau leukosit, jika dalam
pemeriksaan sample feses ditemukan adanya mukus darah atau leukosit maka
kemungkinan menunjukkan adanya peradangan pada kolon.
2.6.2 Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui analisa
gas darah, elektrolit terutama natrium, kalium, kalsium, dan fosfor, ureum,
kreatinin dan berat jenis plasma. Pada pasien penurunan pH darah (asidosis)
disebabkan karena terjadi penurunan bikarbonat sehingga pasien akan merasa
sesak nafas, hal ini bisa ditandai dengan frekuensi nafas yang agak cepat.
2.6.3 Pemeriksaan Alergi
Riwayat alergi pada obat obatan, pada pemeriksaan ini diperlukan untuk nantinya
penatalaksanaan yang tepat pada pasien. Pasien harus tidak alergi terhadap obat
tertentu yang akan diberikan untuk mengatasi masalahnya, pemeriksaan alergi ini
bisa dengan menggunakan obat yang direncanakan akan diberikan dioplos dengan
water for injection kemudian di injeksikan 1cc secara sub kutan, kemudian di beri
lingkaran dan dituliskan jamnya. Jika selama 10-15 menit tidak menunjukan tanda
tanda alergi seperti bercak kemerahan dll, maka obat bisa diberikan pada pasien
(Putu et al., 2017).
2.7 PATOFISIOLOGI
Menurut Hidayatullah (2019), proses terjadinya gastroenteritis dapat disebabkan oleh
berbagai faktor kemungkinan, seperti faktor infeksi, malabsorbsi, faktor makanan, dan faktor
psikologi. Pada faktor infeksi, Proses ini diawali dari masuknya mikroorganisme (bisa
bakteri atau virus) kedalam tubuh manusia kemudian masuk kedalam saluran pencernaan,
kemudian berkembang dalam usus dan merusak sel mukosa usus yang dapat menurunkan
daerah permukaan usus atau vili vili. Selanjutnya terjadi perubahan kapasitas usus yang
akhirnya mengakibatkan gangguan fungsi usus dalam menyerap cairan dan elektrolit, hal ini
membuat tidak terjadinya sistem absorbsi didalam usus yang mengakibatkan sisa makanan
yang harusnya diserap cairannya, menjadi lewat atau lolos keluar melalui anus dan kemudian
timbul terjadinya diare. Faktor kedua yaitu malabsorbsi, malabsorbsi sendiri merupakan
kegagalan suatu sistem pencernaan dalam melakukan proses absorbsi atau penyerapan cairan,
hal ini mengakibatkan tekanan osmotic meningkat sehingga terjadi pergesaran air dan
elektrolit ke rongga usus yang dapat meningkatkan isi rongga usus lebih dari kapasitas
maksimal nya sehingga membuat usus menjadi terbebani dikarenakan adanya penumpukan
dalam usus yang bisa mengakibatkan kerusakan mukosa usus kemudian terjadi gastroenteritis.
Faktor ketiga yaitu faktor makanan, hal ini bisa terjadi ketika makanan yang dikonsumsi
terkontaminasi bakteri atau virus penyebab gastroenteritis, sehingga menggangu proses
penyerapan pada sistem pencernaan, hal ini biasanya ditandai dengan adanya peningatan
peristaltik usus yang mengakibatkan penurunan kemampuan dalam menyerap nutrisi dalam
makanan yang kemudian mengakibatkan gastroenteritis. Faktor keempat yaitu faktor
psikologi, tingkat stress seseorang dapat mempengaruhi terjadinya penyerapan makanan yang
dapat mengakibatkan gastroenteritis (Hidayatullah, 2019).
Bedasarkan penelitian dari Wedayanti (2017) mengatakan bahwa 90% penyebab
gastroenteritis pada umumnya disebabkan oleh agen infeksi. Bedasarkan etiologi
gastroenteritis yang disebabkan makanan yang terkontaminasi, lingkungan dan infeksi
mikroorganisme seperti bakteri, virus, dan fungi akan membuat mikroorganisme masuk
melalui mulut kedalam saluran pencernaan. Mikroorganisme tersebut kemudian akan
berkembang dan merusak sel mukosa saluran pencernaan, kemudian akan menyebabkan
infeksi pada mukosa saluran pencernaan dan pada akhirnya timbulah Gastroenteritis (Putu,
Wedayanti, Bagus, & Putrawan, 2017).
 Pada gastroenteritis ini akan terjadi proses inflamasi pada mukosa saluran pencernaan
yang akan membuat agen pirogen eksogen atau agen pirogen yang berasal dari luar tubuh pasien
yang sumbernya dari mikroorganisme (bakteri, virus, fungi), lingkungan (panas matahari)
menstimulasi sel sel darah putih (monosit, limfosit, dan neutrofil) sehingga menghasilkan zat
kimia yang dikenal dengan pirogen endogen. Kemudian agen pirogen eksogen dan endogen akan

merangsang endotelium hipotalamus untuk membentuk prostaglandin. Prostaglandin merupakan

senyawa berupa hormon yang mempunyai kemampuan sebagai pertahanan diri bagi tubuh.
Senyawa ini mempunyai banyak pertan dalam tubuh, antara lain, kontraksi dan relaksasi otot
polos, penyempitan dan pelebaran pembuluh darah (untuk mengendalikan tekanan darah), serta
mengatur peradangan dalam tubuh. Prostaglandin yang terbentuk kemudian akan mengirim
sinyal ke hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat di pusat termoregulasi hipotalamus.
Sehingga akan terjadi peningkatan produksi panas dan penurunan pengurangan panas yang pada

akhirnya akan menyebabkan suhu tubuh naik ke patokan yang baru tersebut (Putu

et al., 2017).

Hal selanjutnya yang akan terjadi akibat proses inflamasi pada mukosa saluran
pencernaan selanjutnya akan mengganggu sistem absorbsi yang membuat vili vili pada usus
mengalami atropi atau kerusakan jaringan yang membuat penurunan fungi. Penurunan fungsi ini
menyebabkan tekanan osmotik pada rongga usus meningkat dikarenakan penyerapannya tidak
adekuat, hal ini membuat rongga usus kelebihan kapasitas yang merangsang pengeluaran feses
atau sisa makanan meskipun belum diserap secara sepenuhnya. Dampak dari pengeluaran feses
yang cair tersebut mengakibatkan banyak cairan dan elektrolit yang terbuang. Pada peningkatan
osmotik dalam rongga usus juga mengakibatkan feses yang dikeluarkan lebih asam yang menjadi
indikasi adanya gangguan pada sistem absorbsi, jika feses yang dikeluarkan bersifat asam, maka
timbul kemungkinan akan mengiritasi daerah perianal yang kemudian menimbulkan luka
disekitar anus (Putu et al., 2017).

Selain itu, yang akan terjadi akibat proses inflamasi pada mukosa saluran pencernaan
ialah iritasi pada mukosa saluran pencernaan, yang biasanya ditandai dengan adanya peningkatan
bising usus diatas 30x/ menit. Metabolisme karbohidrat pada saluran pencernaan akan
menghasilkan gas H2 dan CO2, yang dapat menyebabkan terjadinya distensi abdomen atau
penumpukan gas dalam perut yang bisa menyebabkan kram perut (Putu et al., 2017).
2.8 PATHWAY
2.9 KOMPLIKASI
Komplikasi utama pada gastroenteritis akut, terutama pada anak dan lanjut usia
kehilangan cairan kelainan elektrolit. Kehilangan cairan bisa terjadi secara mendadak
pada diare akut karena kolera, sehingga cepat terjadi syok hipovolemik. Kehilangan
elektrolit melalui feses bisa menyebabkan terjadinya hipokalemia dan asidosis metabolik
(Amin, 2016).
Komplikasi yang dimaksud antara lain : dehidrasi, kejang, malnutrisi, dan
hipoglikemia. Komplikasi yang bisa muncul akibat gastroenteritis yang tidak diatasi
seperti dehirasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik, atau hipertonik), renjatan
hipovolemik, hipokalemia (bradikardi, lemah, perubahan elektro kardiagram) (Lestari,
2016).

2.10 PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan gastroenteritis menurut Sarwono, 2009 sebagai berikut :
Penatalaksanaan Medis
2.10.1 Rehidrasi Cairan
Dehidrasi ringan : cairan oral sebanyak 1500-2000 ml/24 jam (30 ml/kgBB/24
jam) ditambah dengan defisit cairan.
Dehidrasi sedang dan berat : pemberian cairan enteral atau parenteral
Pria 50% x BB (kg)
Wanita 45% x BB (kg)
Cairan kristaloid untuk rehidrasi : Nacl 0,9%, dextrose 5% atau Nacl 0,45%.
Harus disesuaikan dengan komorbiditas atau penyakit dasar yang ada pada pasien.
2.10.2 Terapi Simtomatik
a. Antimotilitis, maisal : loperamide
b. Adsorbens, misal : attapulgite
c. Antipireutik
2.10.3 Terapi Definitif
a. Infeksi bakteri : antibiotik (golongan quinolon)
b. Infeksi parasit : metronidazole
 Penatalaksanaan Non Medis
2.10.4 Pengaturan Asupan Makanan
Disesuaikan dengan kebutuhan pasien (enteral atau parenteral) menghindari
makanan atau minuman yang mengandung susu atau makanan pedas.
2.10.5 Kebersihan personal hygiene

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
1.1 Identitas atau biodata
Meliputi nama inisial, umur, jenis kelamin, tanggal lahir, tempat lahir, suku bangsa,
nama orang tua, dan pekerjaan orang tua
1.2 Keluhan Utama
Pada pengkajian keluhan utama, diperlukan pengkajian 2 item yaitu keluhan utama
ketika masuk rumah sakit, dan keluhan utama ketika pengkajian. Hal ini diperlukan
untuk melihat apakah ada perbedaan, perbaikan, atau bahkan perburukan pada apa yang
dikeluhkan pasien. Pengkajian keluhan utama yang perlu ditanyakan antara lain
kronologi kejadian, apa yang membuat pasien dibawa ke rumah sakit, kemudian berapa
lama pasien merasakan keluhan tersebut, kemudian apa yang sudah dilakukan untuk
mengurangi gejala dari apa yang dirasakan
1.3 Riwayat Kesehatan Dahulu
Pada pengkajian ini dilakukan untuk menggali apakah masalah yang sekarang terjadi
pada pasien sebelumnya juga pernah terjadi, meliputi penyakit yang pernah diderita
ataupun penyakit keturunan serta genogram. Selain itu pengkajian riwayat kesehatan ini
juga untuk meningkatkan kewaspadaan perawat dalam melakukan perawatan dan
pengkajian.
1.4 Keadaan Klinis Pasien
Pengkajian ini bertujuan untuk menentukan pengobatan atau perawatan yang diperlukan
pasien. Pengkajian ini antara lain terdiri dari tindakan atau rencana kebutuhan, riwayat
pemberian nutrisi, riwayat pemberian cairan, riwayat pemberian obat, kebutuhan
tindakan yang berpengaruh terhadap aktivitas atau mobilisasi, dan tindakan
keperawatan yang sekarang sedang dijalani
1.5 Riwayat Obstetric dan Ginekologi
Pengkajian ini bertujuan untuk mengetahui riwayat kehamilan, persalinan, atau abortus
sebelumnya, berapa anak yang hidup. Ada atau tidaknya masalah masalah pada saat
kehamilan seperti prematuritas, cacat bawaan, pendarahan atau sebagainya. Selain itu
juga bisa disertakan riwayat kecelakaan, riwayat alergi, riwayat imunisasi yang sudah
dijalani, riwayat tumbuh kembang, dan riwayat kognitif.
1.6 Pola Tidur dan Istirahat
Pengkajian ini untuk mengetahui apakah pasien mengalami gangguan istirahat ketika
dirasakan nyeri abdomen atau rasa tidak nyaman yang dikarenakan adanya
gastroenteritis.
1.7 Riwayat Pola Hygiene
Pengkajian ini bertujuan untuk mengetahui pola hygine pasien, pasien dengan hygine
yang buruk akan meningkatkan kemungkinan terkena gastroenteritis, seperti ketika
sesorang jarang cuci tangan ketika selesai main, kemudian bakteri atau virus yang ada
pada mainan atau tempat main dengan mudah masuk kedalam tubuh dan kemudian
terjadi gastroenteritis.
1.8 Pola Aktivitas
Pengkajian ini bertujuan untuk mengetahui apakah pasien terganggu karena kondisi
tubuhnya yang sakit sekarang, masa anak anak adalah masa bermain, ketika anak
terkena penyakit, maka keinginan dan kekuatan anak untuk bermain akan menurun.
1.9 Riwayat status nutrisi
Riwayat pemeberian nutrisi pada anak sangat berpengaruh untuk mengetahui penyebab
sakitnya, dikarenakan mulut adalah salah satu pintu bagi benda luar untuk masuk
kedalam tubuh, maka dari itu sangat penting untuk mengetahui status nutrisi pasien.
1.10 Pemeriksaan Fisik
a) Mata
Inspeksi : Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+/-), Kelopak mata/palpebra oedem
(+/-), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka (+/-), peradangan (+/-),
luka (+/-), benjolan (+/-), Bulu mata rontok (+/-), Konjunctiva dan sclera perubahan
warna (anemis/ananemis), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil
(isokor/anisokor), ukuran pupil.
b) Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi. Amati
meatus : perdarahan (+/-), Kotoran (+/-), Pembengkakan (+/-), pembesaran / polip
(+/-), apakah menggunakan alat bantu pernapasan.
c) Mulut
Inspeksi : Bibir : simetris (+/-), warna bibir, mukosa bibir (kering/lembab), lesi (+/-),
Bibir pecah (+/-). Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries (+/-), Kotoran (+/-), Gigi palsu
(+/-), Gingivitis (+/-), Warna lidah , Perdarahan (+/-) dan abses (+/-). Amati
orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing (+/-)
d) Telinga
Inspeksi : Amati bagian telinga luar: Bentuk (simetris/asimetris), Ukuran, Warna,
lesi (+/-), nyeri tekan (+/-), peradangan (+/-), penumpukan serumen (+/-)
e) Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala Inspeksi : bentuk kepala (Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (+/-).
Hidrochepalus (+/-), Luka (+/-), darah (+/-) Palpasi: Nyeri tekan (+/-), fontanella
pada bayi (tidak/sudah menutup).
Leher Inspeksi : Bentuk leher (simetris/asimetris), peradangan (+/-), jaringan parut
(+/-), perubahan warna (+/-), massa (+/-) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (+/-),
pembesaran kelenjar tiroid (+/-), posisi trakea (simetris/asimetris), pembesaran
Vena jugularis (+/-).
f) Pemeriksaan thorax / dada
a. Inspeksi : Bentuk torax (normal chest, barrel chest, flail chest, funnel chest,
pigeon chest)
- Susunan ruas tulang belakang (normal)
- Bentuk dada (simetris)
- keadaan kulit (kering)
- Retrasksi otot bantu pernafasan
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s /
Kusmaul) Amati : cianosis (+/-), batuk (+/-)
 b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama).
c. Perkusi
Area paru : (sonor / Hipersonor / dullnes)
d. Auskultasi
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih ) , Area Bronchial : ( bersih ) Area
Bronkovesikuler ( bersih ).
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (+/-), Egophoni (+/-), Pectoriloqui
(+/-).
- Suara tambahan Terdengar : Rales (+/-), Ronchi (+/-), Wheezing (+/-),
Pleural fricion rub (+/-).
g) Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi
Ictus cordis (+/-)
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Lemah / Kuat / Tidak teraba)
c. Perkusi
Batas jantung :
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler ) BJ II
terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler ) Bunyi jantung
tambahan : BJ III (+/-), Gallop Rhythm (+/-), Murmur (+/-).
h) Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan (+/-)
bayangan pembuluh darah vena (+/-)
 b. Auskulitasi
Frekuensi peristaltik usus
c. Palpasi
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan (+/-), pembesaran (+/-), perabaan
(keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya, dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa .
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney.
nyeri tekan (+/-), nyeri lepas (+/-), nyeri menjalar kontralateral (+/-)
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan (+/-), pembesaran (+/-).
d. Perkusi
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
i) Pemeriksaan genetalia dan rektal
a. Genitalia Pria
Rambut pubis (bersih / tidak bersih), lesi (+/-), benjolan (+/-)
Lubang uretra : penyumbatan (+/-), Hipospadia (+/-), Epispadia
(+/-) Palpasi Penis : nyeri tekan (+/-), benjolan (+/-)
Scrotum dan testis : beniolan (+/-), nyeri tekan (+/-)
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrochele (+/-) Scrotal Hernia
Spermatochele (+/-) Torsi pada saluran sperma (+/-), Tumor testiscular (+/-)
Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia (+/-), femoral hernia (+/-),
pembengkakan (+/-)
b. Genetalia wanita
Inspeksi Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi (+/-), eritema (+/-),
keputihan (+/-), peradangan (+/-). Lubang uretra : stenosis /sumbatan (+/-).
j) Pemeriksaan kulit / Integumen
Inspeksi : Adakah lesi (+/-), jaringan parut (+/-), warna Kulit
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), turgor / Kelenturan (baik/jelek ), struktur
(keriput/tegang), lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan (+/-)
 Pemeriksaan Rambut Inspeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), hirsutisme
(+/-), alopesia (+/-)
Inspeksi dan palpasi pada kuku : warna, bentuk, dan kebersihan kuku, CRT kembali
dalam <2 detik.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diare
Berhubungan dengan : proses infeksi, peningkatan peristaltik
usus. Tujuan : Diare berkurang
Kriteria hasil : distensi abdomen, nyeri abdomen menurun, kram abdomen
menurun, konsistensi feses normal, bising usus normal, frekuensi defekasi
normal
Intervensi Keperawatan :
Observasi
a. Monitor pola BAB pasien
b. Monitor tanda dan gejala diare
c. Identifikasi riwayat pemberian makanan
d. Monitor frekuensi BAB warna dan konsistensi feses
Terapeutik
a. Hindari asupan makanan yang meningkatkan pembentukan gas, pedas dan
laktosa
b. Libatkan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi
feses
c. Libatkan keluarga untuk meningkatkan asupan cairan

2. Hipertermi (RM 02.02.056)

Berhubungan dengan proses infeksi,
dehidrasi. Tujuan : Hipertermi hilang
Kriteria hasil : suhu tubuh normal, tanda- tanda vital normal, takipneu membaik,
bradikardi membaik
Intervensi Keperawatan :
 Observasi : monitor keadaan umum pasien, periksa tanda-tanda vital dan
monitor keadaan umum, monitor cairan masuk dan keluar
Terapeutik
a. Atur suhu ruangan
b. Ganti linen setiap hari atau jika mengalami hiperhidosis (keringat berlebihan)
c. Berikan kompres jika diperlukan
d. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
e. Libatkan keluarga pada saat memberikan kompres
f. Libatkan keluarga untuk memberikan kompres
Kolaborasi : pemberian cairan parenteral

3. Nyeri akut (RM 02.02.042)

Berhubungan dengan : peningkatan asam lambung yang berlebihan, adanya
proses inflamasi.
Tujuan : nyeri akut hilang
Kriteria hasil : keluhan nyeri menurun, tanda-tanda vital normal, sikap protektif
waspada menurun, sikap protetif menghindari nyeri menurun
Observasi : monitor keadaan umum dan periksa tanda-tanda vital, identifikasi
respon nyeri non verbal, identifikasi faktor yang memperberat rasa nyeri,
identifikasi pengetahuan nyeri, identfikasi lokasi, karekteristik, durasi dan skala
nyeri.
Terapeutik :
a. Ciptakan lingkungan yang tenang, kurangi kebisinngan, atur pencahayaan
cukup
b. Atur posisi tidur atau duduk
c. Kurangi aktivitas yang dapat meningkatkan nyeri
d. Libatkan keluarga saat mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
e. Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien
Kolaborasi : pemberian analgetik dan anti inflamasi
4. Resiko ketidakseimbangan cairan (RM 02.02.026)
Faktor resiko gastroenteritis, keracunan.
Tujuan : ketidakseimbangan cairan tidak terjadi
Kriteria hasil : asupan cairan normal, kelembaban membran mukosa normal,
dehidrasi menurun, mata cekung menurun, turgor kulit normal
Observasi : Identifikasi resiko ketidakseimbangan cairan dan adanya tanda
dehidrasi
Terapeutik :
a. Timbang berat badan
b. Hitung balance cairan dan diuresis
c. Berikan hidrasi yang adekuat sesuai kebutuhan tubuh
d. Libatkan keluarga untuk pemberian intake oral
e. Libatkan pasien dan keluarga untuk melakukan pencatatan intake output

Kolaborasi : kolaborasi pemberian cairan parenteral dan kolaborasi untuk

pemeriksaan laboratorium : elektrolit dan hematokrit

5. Resiko ketidakseimbangan elektrolit (RM

02.02.024) Faktor resiko gastroenteritis.
Tujuan : ketidakseimbangan elektrolit tidak terjadi
Kriteria hasil : tanda-tanda vital dalam batas normal, intake output
Observasi : Identifikasi resiko ketidakseimbangan cairan dan adanya tanda
dehidrasi, identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit, monitoring tanda-
tanda vital secara berkala, monitoring intake dan output cairan, monitoring
adanya tanda-tanda kelebihan cairan atau kekurangan cairan
Terapeutik : buat jadwal pemantauan sesuai dengan kondisi pasien, anjurkan
pasien banyak minum sesuai dengan program pengobatan, hitung kebutuhan
cairan dan kebutuhan elektrolit, anjurkan modifikasi diet tinggi kalium (mis
pisang, sayuran hijau, tomat, coklat) jika perlu.
Kolaborasi : kolaborasi pemeriksaan laboratorium kadar elektrolit
6. Resiko syok
Faktor resiko kekurangan volume cairan.
Tujuan : syok tidak terjadi
Kriteria hasil : keadaan umum dan kesadaran baik, tanda-tanda vital dalam batas
normal, turgor kulit meningkat
Observasi : monitor status cairan (intake, output, turgor kulit dan CRT), monitor
status oksigenasi (oksimetri nadi dan AGD), monitor status awal syok
Terapeutik : Atur posisi supine, kaki elevasi untuk meningkatkan preload
dengan tepat (syok position), pertahankan kepatenan jalan nafas, pasang jalur IV
berkuran besar, libatkan keluarga dalam mempertahankan posisi pasien
Kolaborasi : kolaborasi pemberian cairan isotonik (NaCl, RL) untuk rehidrasi
cairan

7. Resiko defisit nutrisi (RM 02.02.023)

Faktor resiko ketidakmampuan mencerna makanan, ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien.
Tujuan : resiko defisit nutrisi tidak terjadi
Kriteria hasil : nafsu makan membaik, frekuensi makan normal, berat badan
normal
Observasi : Identifikasi adanya alergi makanan, anoreksia, mual dan muntah,
monitor keadaan abdomen, bising usus dan distensi abdomen.
Terapeutik : Berikan makanan dalam porsi kecil tetapi sering dan dalam kondisi
hangat, berikan makanan dalam bentuk lunak/ cair bila perlu, berikan oral
hygiene secara teratur, timbang berat badan setiap hari, libatkan keluarga untuk
memberikan suasana menyenangkan pada saat makan.
Kolaborasi : kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan, kolaborasi dengan
ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien,
pemberian nutrisi parenteral sesuai indikasi.
8. Gangguan integritas kulit/ jaringan (RM 02.02.055)
Berhubungan dengan : seringnya defekasi, kelembaban, kurang terpapar
informasi tentang upaya mempertahankan atau melindungi integritas kulit.
Tujuan : gangguan integritas kulit teratasi
Kriteria hasil : kerusakan jaringan membaik, kerusakan lapisan kulit membaik,
kemerahan membaik
Observasi : identifikasi penyebab gangguan integritas kulit, monitor kulit akan
adanya kemerahan.
Terapeutik : Bersihkan perineal dengan air hangat terutama selama periode
diare, gunakan pelembab pada kulit yang kering/ tertekan, libatkan keluarga
untuk mempertahankan kebersihan area perineal.
Kolaborasi : kolaborasi dalam pemberian terapi dan jadwal perawatan luka.
 BAB III
LAPORAN
KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas pasien :
a. Nama Pasien : Tn. T
b. Umur / Tanggal lahir : 28 tahun/ 30 Juli 1995
c. No CM 1070101019
d. Suku Bangsa : Sunda
e. Alamat : Jl. Dr djunjunan Dalam
f. Jenis Kelamin : Laki-laki
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. U
b. Umur : 26 tahun
c. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
d. SukuBangsa : Sunda
e. Alamat : Jl. Dr djunjunan Dalam

ASSESMEN KEPERAWATAN (Diisi oleh Tenaga Keperawatan)

Petunjuk : Beri tanda () pada kolom yang anda anggap sesuai
1. Tiba di ruangan tanggal : 13/03/2023 Pukul: 12:30
WIB Pengkajian diperoleh dari : Pasien Tn. T
Jam pengkajian : 12:45 WIB
2. Cara masuk :🗌Jalan tanpa bantuan jalan dengan bantuan
□Dengan stretcher ☑Dengan kursi roda
3. Asal masuk :□Poliklinik Rujukan dr spesial/RS
Luar/bidan/klinik 🗌OK 🗌KBBL ☑
IGD
I. Status Sosial, Ekonomi, Spiritual Suku/ Budaya, Nilai Kepercayaan
1. Pekerjaan Pasien : 🗌PNS/TNI/POLRI ☑Swasta 🗌Pensiun
🗌Pelajar/Mahasiswa□Lain-lain IRT
2. Pekerjaan penanggung jawab/OT pasien : 🗌PNS/TNI/POLRI 🗌Swasta 🗌Pensiun
 🗌Pelajar/Mahasiswa ☑Lain-lain IRT

3. Pendidikan pasien : 🗌TK 🗌 SD 🗌 SMP ☑SLTA 🗌 AKADEMI/PT

🗌 PASCA SARJANA 🗌LAIN-LAIN
4. Pendidikan Suami/Penanggung Jawab/OT : 🗌TK 🗌 SD 🗌 SMP ☑SLTA
🗌 AKADEMI/PT 🗌 PASCA SARJANA 🗌LAIN-LAIN
5. Cara pembayaran : 🗌 Pribadi 🗌 Perusahaan 🗌 Asuransi ☑Lain-lain BPJS
6. Tinggal bersama : ☑Keluarga 🗌 Orang tua 🗌Anak 🗌Mertua 🗌Teman
🗌Sendiri 🗌Panti asuhan 🗌Panti jompo 🗌Lain-lain
7. Spiritual (Agama) : ☑Islam 🗌Prostetan 🗌Katolik 🗌Hindu 🗌Budha
🗌 Konghucu
Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap:
☑Tidak Ya : Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti
biasa
Perasaan negative tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
Konflik antara kepercayaan spiriyual dengan ketentuan sitem kesehatan
Bimbingan Rohani
Lain-lain :
8. Suku / budaya : Jawa
9. Nilai-nilai kepercayaan pasien/keluarga : Ada ☑Tidak ada
Tidak mau dilakukan transfuse
Tidak mau pulang dihari tertentu
Tidak mau imunisasi
Lain-lain
10. Kebutuhan privasi pasien : ☑Ya □Tidak
Keinginan waktu,tempat khusus saat wawancara &
tindakan
☑Kondisi penyakit / Pengobatan
Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada
Transportasi
 Lain-lain
II. Anamnesis :
1. Diagnosis Medis saat masuk : GEA
2. Keluhan utama : Diare
3. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan diare sejak dua hari yang lalu lebih
dari 10x per hari ampas cair, lemas, nyeri perut seperti diremas, asupan makan dan
minum berkurang, sebelumnya pasien sudah minum obat diapet tetapi belum ada
perubahan.
4. Riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat pembedahan : Tidak ada
a. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
b. Pernah di rawat : ☑Tidak □Pernah, kapan Diagnosis medis
c. Pernah operasi/ tindakan : ☑Tidak □Ya,kapan
Jenis operasi
d. Masalah operasi/pembiusan : ☑Tidak □Ya, Sebutkan
5. Riwayat penyakit keluarga : ☑Tidak □Ada, sebutkan HT dari ayah dan ibu
6. Riwayat pemakaian obat/herbal/jamu sebelum masuk RS : ☑Tidak □Ada
7. Apakah pernah mendapatkan obat pengencer darah (aspirin,warfarin,plavix,dll)
☑Tidak □Ya,kapan
8. Riwayat alergi : ☑Tidak ada □Ada, sebutkan
9. Nyeri : □Tidak ada ☑Ada, Dengan skala nyeri : ☑NRS, □FLACSS □Wong Baker
Deskripsi : Provokes : □Benturan □Tindakan ☑Proses penyakit □Lain-lain
Quality :□Seperti ditusuk-tusuk benda tajam/tumpul □Berdenyut □Terbakar
□ Tertindih benda berat ☑Diremas □Terpelintir □Teriris
Region : ☑Lokasi : abdomen □Menyebar : ☑Tidak □Ya
Severity : □FLACSS, Score: □Wong Baker Faces, Score: ☑NRS, Score : 4-5 BPS,
Score
Time/durasi nyeri : hilang timbul
Jika ada keluhan nyeri lakukan asesmen lanjutan dan intervensi
10. Riwayat transfusi darah : ☑Tidak Pernah □Pernah, Kapan
Timbul reaksi ☑Tidak □Ya
11. Golongan darah/ Rh : ☑A □B □O □AB Rh : ☑Positif □Negatif
 12. Khusus pasien dengan riwayat kemoterapi dan radioterapi :
a. ☑Tidak pernah □Pernah, kapan Sudah berapa kali terakhir
b. Cara pemberian : □Melalui suntik □Melalui infus □Melalui oral/minum
c. Riwayat radioterapi : ☑Tidak pernah □Pernah,Kapan, Berapa kali
d. Efek samping : □Mual □Muntah □Jantung berdebar □Pusing □Rambut rontok
□lain-lain
13. Riwayat merokok: □Tidak☑Ya, jumlah/hari : 5 btg/hari Lamanya> 10 thn
14. Riwayat minum minuman keras : ☑Tidak □Ya, jenis Jumlah/hari
15. Riwayat penggunaan obat penenang : ☑Tidak □Ya, jenis Jumlah/hari
16. Riwayat pernikahan : □Belum menikah ☑Menikah Lama menikah : ±8 thn
pernikahan keberapa : Pertama
III. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :  Tampak Tidak Sakit □ Sakit Ringan ☑ Sakit Sedang  Sakit Berat
2. Kesadaran : ☑Compos Mentis 🗌 Apatis  Somnolen  Sopor  Sopor Coma Coma
3. GCS : E4M6 V5
4. Tanda Vital : Sh:36,5 C, Nadi : 78 x/mnt, RR : 20x/mnt, SpO2 :97-98% room
air, TD: 110/70 mmHg
5. Antropometri : BB 60 kg, TB : 168 cm, LK: Tidak diukur cm, LD : Tidak diukur
cm, LP : Tidak diukur cm
6. Pengkajian Persistem dan pengkajian Fungsi :
Sistem Susunan Kepala : ☑TAK 🗌hydrocephalus □Hematoma □Mikrocephalus
Syaraf Pusat □lain-lain
Ubun-ubun : ☑Datar Cekung Tegang Menonjol Lain Wajah :
☑TAK Asimetris Bell’s Palsy Kelainan congenital Leher :
☑TAK Kaku kuduk pembesaran Tiroid
Pembesaran KGB Keterbatasan Gerak Lain-lain
Kejang : ☑Tidak Ada Ada kejang
Sensorik : ☑Tidak ada kelainan  Sakit nyeri  Rasa kebas
Motorik : ☑TAK Hemiparese Tetraparese

Sistem Gangguan Penglihatan : ☑TAK Ada : Miopi Hipermetropi

Penglihatan/Mata Presbiopi Astigmatisme Buta
Posisi mata: ☑Simetris Asimetris
Besar Pupil : □Isokor ☑Anisokor
Kelopak mata: ☑TAK Edema Cekung Lain-lain
Konjungtiva : ☑TAK Anemis Konjungtivitis Lain-lain
Sklera : ☑TAK Ikterik Perdarahan Lain-lain
Alat bantu penglihatan : ☑Tidak Ya Mata Palsu □Kacamata
Lensa kontak
Sistem ☑TAK Asimetris Serumen Keluar Cairan Tidak ada
Pendengaran Lubang telinga Lain-lain
Sistem Penciuman ☑TAK Asimetris Pengeluaran Cairan Lain-lain
Sistem Warna Kulit: ☑Normal Kemerahan Sianosis Pucat
Cardiovaskuler Lain-Lain
Clubbing Finger : ☑Tidak Ya Nyeri
dada : ☑Tidak  Ya, Sebutkan
Denyut Nadi: ☑Teratur Tidak Teratur
 Sirkulasi : ☑Akral Hangat Akral Dingin Rasa Kebas Palpitasi
Edema,lokasi
Pulsasi : ☑Kuat Lemah Lain-Lain
CRT : ☑< 2 detik >2 detik
Bunyi jantung : Mur-Mur ☑Normal Gallop
Sistem Pernafasan Pola Nafas :☑Normal Bradipneu 🗌Takipneu 🗌 Kusmaull
🗌Cheyne Stokes 🗌Biots 🗌Apneu 🗌Lain-lain
NCH : ☑Tidak  Ya
Retraksi : ☑Tidak Ya
Jenis pernafasan : ☑Dada Perut Alat bantu nafas, sebutkan
Irama Nafas: ☑Teratur Tidak Teratur
Terpasang WSD : ☑Tidak Ya, Produksi
Kesulitan bernafas : ☑Tidak Ya, jika ya :  DispneuOrthopneu
lain-lain
Batuk dan Sekresi : ☑Tidak Ya,jika ya : Produktif
Non Produktif
Warna sputum : Putih Kuning Hijau Merah
Suara Nafas: ☑Vesikuler Wheezing Ronchi Kreckles
Perkusi : ☑Sonor Hiper sonor Redup
Sistem Mulut : □Tidak ada kelainan Stomatitis ☑Mucosa mulut kering
Pencernaan Lain-lain :
Gigi : ☑TAK Karies Tambal Goyang Gigi palsu Lain-lain Lidah :
☑Bersih Kotor Lain-lain
Tenggorokan : ☑Tak Hiperemis Pembesaran Tonsil
Sakit menelan
Abdomen : □Tak Lembek Distensi☑ Kembung Asites
Hepatomegali Splenomegali ☑Nyeri tekan/lepas,
lokasi Ada benjolan/massa, Lokasi
 Peristaltik Usus : □Tak Tidak ada bising usus ☑Hiperperistaltik
: 16-18x/menit
Anus : ☑Tak Atresia Ani Haemoroid Fistula
BAB : □Normal Konstipasi Melena Colostomy ☑Diare,
frekuensi: /hari : >10x/hari
Sistem Kebersihan : ☑Bersih Kotor Bau Lain-lain
Genitourinaria Kelainan : ☑Tak Hipospadia Hernia Hidrokel Ambigous
Phimosis Lain-lain
BAK : ☑Tak, Anuria Disuria Poliuria Retensi urin
Inkontinesia urin Hematuri Urostomy, Warna
Palpasi : ☑Tak Ada kelainan
Perkusi : ☑Tak Nyeri ketok, lokasi
Sistem Wanita
Reproduksi Menarche : - , Siklus haid - , Lama haid : -, HPHT : -
Gangguan haid : □Tak Dismenorhe Metrorhagi Spotting
Lain-lain
Penggunaan alat kontrasepsi : □Tidak Ya sebutkan Payudara
: □Tak Benjolan tampak seperti kulit jeruk
Lain-lain
Putting susu : Menonjol/lecet/masuk kedalam, ASI sudah
keluar/belum Keluar darah/cairan
Tanda-tanda mastitis : Bengkak Nyeri Kemerahan
□Tidak ada
Uterus : TFU tidak ada Kontraksi uterus :
Laki-laki
Sirkumsisi : Tidak ☑Ya
Gangguan prostat : ☑Tidak Ya Lain-lain :
Sistem Integument Warna : ☑Tak Pucat Ikterik
Turgor : ☑Kembali cepat Kembali lambat
 Kembali sangat lambat
Integritas : ☑Utuh Dekubitus Rash/ruam Ptekiae
Kriteria Resiko dekubitus: Penurunan Kesadaran Pasien
Immobilisasi Malnutrisi Inkontinesia urin/alvi
Kelumpuhan Penurunan persepsi sensor Kebas
Penurunan respon nyeri
(Bila satu/lebih kriteria di atas, lakukan pengkajian dengan
menggunakan formulir pengkajian resiko dekubitus)
Sistem Pergerakan sendi : ☑Bebas □Terbatas
Muskuloskeletal Kekuatan otot :☑Baik □Lemah Tremor
Nyeri sendi : ☑Tidak ada ada lokasi
Oedema : ☑Tidak ada ada lokasi
Fraktur : ☑Tidak ada ada lokasi
Parase : ☑Tidak ada □ada lokasi ekstremitas kiri
Postur tubuh : ☑Normal Skoliosis Lordosis Kyphosis
Sistem Endokrin Mata : ☑TAK Exophtalmus Endophtalmus
Metabolik Leher : ☑TAK Pembesaran kelenjar tiroid
Ekstremitas : ☑ TAK Tremor Berkeringat

IV. Pengkajian fungsi kognitif dan Motorik

1. Kognitif
☑Orientasi penuh Pelupa Binggung
2. Motorik
a. Aktifitas sehari-hari :☑ Mandiri □Bantuan Minimal bantuan sebagian
b. Berjalan : ☑Tidak ada kesulitan Perlu bantuan Sering jatuh Kelumpuhan □Paralisis
Deformitas Hilang keseimbangan
c. Riwayat patah tulang : tidak ada Lain-lain
d. Alat ambulasi : Walker Tongkat Kursi roda ☑Tidak menggunakan
e. Ekstremitas atas : ☑Tidak ada kesulitan □Lemah
 f. Ekstremitas bawah : ☑Tak Varises Edema Tidak simetris Lain-lain
g. Kemampuan menggenggam :☑ Tidak ada kelainan □Ada
h. Kemampuan Koordinasi : ☑Tidak ada kelainan Ada masalah
i. Kesimpulan gangguan fungsi : □Ya (konsul DPJP) dan asesmen fungsi oleh fisioterapi
☑Tidak (tidak perlu konsul DPJP)

3. Pengkajian risiko pasien jatuh

a. Risiko Jatuh Humpty Dumpty
Risiko rendah 0-6 Risiko sedang 7-11 Risiko Tinggi 12
b. Risiko jatuh morse (pasien dewasa dan pasien yang dirawat diruang non intensif)
Risiko rendah 0-24 ☑Risiko sedang 25-44 Risiko tinggi 45
c. Risiko Jatuh Geriatri (usia >60 tahun) Ontario Modified Stratify-sydney Scoring)
0-5 Resiko rendah 6-16 Risiko sedang > 16 Risiko tinggi
Keterangan : Gelang warna kuning dipasang pada asesmen risiko tinggi dan lakukan
asesmen Lanjutan
4. Proteksi
a. Status Mental : ☑Orientasi Tidak ada respon Agitasi Menyerang Kooperatif
Letargi Disorientasi : Orang Tempat Waktu
b. Penggunaan restrain : ☑Tidak
Ya, alasan: Membahayakan diri sendiri
Membahayakan orang lain Merusak lingkungan/peralatan
Gaduh gelisah Pembatasan gerak Kesadaran menurun
Pasien geriatri dengan keterbatasan
Jenis restraint : Mekanik Farmakologi Psikologi □Penghalang Pengikatan
lain-lain
5. Psikologis
Status psikologis : ☑Tenang Cemas Sedih Depresi Marah Hiperaktif
Mengganggu sekitar
6. Kebutuhan pendidikan/ komunikasi dan pengajaran
a. Bicara : ☑Normal Tidak gangguan bicara sejak
 b. Bahasa sehari-hari :☑IndonesiaDaerah Inggris aktif/Pasif Lain-lain
c. Penerjemah : ☑Tidak Ya, sebutkan Bahasa isyarat : Ya ☑Tidak
d. Hambatan belajar : ☑Tidak Ya Bahasa Cemas Kognitif Pendengaran Emosi
Hilang memori Motivasi buruk Masalah Penglihatan Kesulitan bicara Lain-lain
e. Cara belajar yang disukai : Menulis ☑Diskusi ☑Mendengar Demonstrasi Membaca
Audio/Visual
f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi : ☑Bersedia Tidak
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : ☑Proses penyakit □Terapi
atau obat ☑ Nutrisi Penggunaan alat medis □Tindakan ☑Manajemen nyeri Manajemen
risiko jatuh Vaksinasi □Cuci tangan Penggunaan APD Transfusi darah ☑Intervensi
diet Warfarin ☑ Edukasi diabetes Penyakit khusus □Tindakan pencengahan Lain-lain :
Greeting
h. Perencanaan Pemberian Edukasi sesuai Kebutuhan : Proses penyakit, nutrisi,
manajemen nyeri, intervensi diet, edukasi diabetes

SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

Dewasa (berdasarkan Nutritional Risk Screening/NRS-2002)
Skor
No Kriteria
0 1 2 3
1 Penurunan BB sebesar >5% : ☑Tidak Ya, jika ya dalam kurun 0
waktu : 3 bulan terakhir (skor 1), 2 bulan(skor 2), 1 bulan (skor 3)
2 ATAU ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam 1
seminggu terakhir : □Tidak ☑Ya, jika ya sebesar : penurunan 25%
(skor 1), 50%(skor 2) 75 % (skor 3)
Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi
3 Ada penyakit penyerta/ kebutuhan khusus : □Tidak ☑Ya, skor 3 3
4 Usia pasien <70 tahun (skor 0) 70 tahun (skor 1) 1
Total skor 5
Risiko Nutrisi : □Tidak (Total skor 1-2) ☑Ya (total skor 3) lanjutkan asuhan gizi oleh
ahli gizi
Anak (Berdasarkan STRONG )
Tidak Ya
NO Aspek Yang Dinilai
0 1
1 Apakah pasien tampak kurus 0 1
2 Penurunan BB selama 1bulan terakhir ? (berdasarkan penilaian obyektif data 0 1
BB bila ada penurunan/penilaian subyektif dari orangtua pasien atau untuk
bayi tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir)
3 Apakah terdapat kondisi salah satu diare 5kali/hari, Muntah 3 kali/hari 0 1
&asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
4 Adakah penyakit/keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami 0 2
malnutrisi
Total
Risiko Nutrisi : Rendah (Total skor 0) Sedang (Total skor 1-3) Tinggi (Total skor 4-5)
risiko sedang dan tinggi lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

☑Nyeri Keselamatan pasien Tumbuh kembang

Pola tidur Suhu tubuh Perfusi Jaringan
Mobilitas/aktifitas Pengetahuan/komunikasi Jalan nafas/pertukaran gas
Integritas kulit Perawatan diri Keseimbangan cairan dan elektrolit
Infeksi Pola nafas □Lain-lain Perfusi perifer tidak efektif
□Nutrisi Eliminasi Konflik peran
□Intoleransi aktifitas □Resti aspirasi □ Diare
☑ Resiko ketidakseimbangan cairan
RENCANA KEPERAWATAN
1. Monitor keadaan umum dan periksa tanda-tanda vital
2. Monitor pola BAB pasien
3. Identifikasi skala nyeri, karakterisitik, durasi frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan
skala nyeri
4. Hitung balance cairan dan diuresis
5. Libatkan keluarga untuk pemberian intake oral
6. Libatkan pasien dan keluarga untuk melakukan pencatatan intake output
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan lab : elektrolit dan asam basa
8. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi analgetik

SASARAN ASUHAN YANG DIHARAPKAN SESUAI RENCANA

1. Diare teratasi
2. Nyeri akut teratasi
3. Resiko ketidakseimbangan cairan teratasi
4. Resiko ketidakseimbangan elektrolit teratasi

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi : □Tidak : ☑Ya : DM
2. Rehabilitas medik : ☑Tidak : □Ya :
3. Farmasi : ☑Tidak : Ya :
4. Perawatan luka : ☑ Tidak : Ya :
5. Manajemen nyeri : ☑Tidak: Ya :
6. Lain-lain : ☑Tidak : Ya :

PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dari keluarga dijelaskan tentang perencanaan pulang : ☑Ya Tidak
Lama perawatan rata-rata : ± 3 hari, tanggal rencana pulang 01 Desember 2023
Perencanaan edukasi pasien pulang :
□Perawatan diri/personal hygiene Perawatan nifas/Post SC
Perawatan luka Perawatan bayi
□Pemantauan pemberian obat Bantuan medis/Perawatan di rumah (home care)
Perawatan payudara Penanganan kejang/demam/diare saat dirumah
☑Pemantauan diet lain-lain
Bila salah satu jawaban “Ya” dari Kriteria perencanaan pemulangan pasien/discharge
planning dibawah ini maka akan dilanjutkan asesmen dan perencanaan asuhan pada
formulir discharge planning
1. Geriatri ☑Ya □Tidak
2. Umur 65 tahun ☑Ya □Tidak
3. Keterbatasan mobilitas □Ya ☑Tidak
4. Perawatan lanjutan (menggunakan alat,perawatan luka) Ya ☑Tidak
5. Pengobatan lanjutan (DM,TBC,Jantung, Kemoterapi) ☑Ya ☑Tidak
6. Keterbatasan aktivitas dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari □Ya ☑Tidak
Asesmen transportasi
1. Transportasi pulang : ☑Mandiri Berjalan □Dibantu sebagian
Dibantu keseluruhan
2. Transportasi yang digunakan : ☑Kendaraan pribadi (mobil, beroda dua)
Mobil ambulance Kendaraan umum sebutkan

Perawat/ Bidan yang melakukan pengkajian Verifikasi DPJP

Tanggal : 29/11/2023 Pukul : 15:27 WIB Tanggal : 29/11/2023 Pukul: 08:00

Zr. Laila Dr. Y, SpPD

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
V. Pemeriksaan Penunjang dan Therapi Dokter
a. Pemeriksaan Penunjang
1. Tanggal 13/03/2023
Natrium : 134.2 mmol/L (Nilai normal 135.0-147.0)
Kalium : 3.91 mmol/L (Nilai normal 3.5-5.0)
Glukosa darah sewaktu : 93 mg/dl (nilai normal 70-
140) Covid 19 Antigen Rapid : : Negatif
DARAH TEPI
Hemoglobin : 15,3 g/dl (Nilai normal 13.2-17.3)
Hematokrit : 45.4% (Nilai normal 40.0-52.0)
Leukosit : 12.080 (Nilai normal 3.600-11.000)
Trombosit : 291,000 (Nilai normal 150,000-350,000)
Basofil 1
Eosinofil 0
Neutrofil 78
Limfosit 13
Monosit 8
FAECES LENGKAP
Warna : Coklat
Konsistensi :
Lembek Lendir :
Negatif
Darah : Negatif
Leukosit : 4-5
Eritrosit :1-3
Lemak : Negatif
Telur cacing : Negatif
Amoeba : Tidak ditemukan
Bakteri : Positif
Ragi : Positif
Pseudohypha : Negatif
Amylum : Negatif
 Serat tumbuhan :
Negatif Darah samar
: Positif

B. Terapi Dokter
1) Infus RL 500cc/5 jam
2) Loperamide extra 2 tablet
3) Pantoprazole 1x40 mg iv
4) Ondansentron 3x8 mg iv
5) Ketorolac 3x1 amp iv
6) Levofloxacin 1x500 mg iv

C. Dari Pengkajian Diatas Didapatkan Data Yang Muncul

Data Subyektif Data Obyektif
Ds : Do :
Os mengatakan diare sejak dua hari yang Keadaan umum pasien sedang
lalu, BAB 10x per hari BAB ampas cair Kes CM
Os mengatakan perut terasa nyeri seperti Akral hangat
diremas Mukosa bibir kering
Os mengatakan asupan makanan dan Turgor kulit elastis
minum berkurang CRT < 2 detik
Nadi teraba kuat teratur
TTV : Td 110/70 mmHg, N 78xmenit,
Rr 20xmenit, Sh 36C, SpO2 96-98%
room air
Bb sehat 63 kg, Bb sakit 60 kg
Palpasi abdomen teraba distensi
Skala nyeri 4-5
Os tampak meringis
Bising usus 16-18x/menit
BAB cair >10x hari ampas cair
Pasien menghabiskan makan 3/4 porsi
dan minum segelas (200 ml)
Hasil lab
Natrium : 134.2 mmol/L (Nilai normal
135.0-147.0)
Darah tepi
Leukosit 12.080 (Nilai normal 3.600-
11.000)
Faeces lengkap
Leukosit : 4-5
Eritrosit :1-3
Bakteri : Positif
D. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 Ds : Diare Makanan dan
Os mengatakan diare sejak dua lingkungan yang
hari yang lalu, BAB 10x per terkontaminasi infeksi
hari BAB ampas cair mikroorganisme

Do :
- Keadaan umum pasien Masuk melalui mulut
sedang kedalam saluran
- Kes CM pencernaan
- Akral hangat
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit elastis
- CRT < 2 detik Mikroorganisme
- Nadi teraba kuat teratur
tersebut kemudian
- TTV : Td 110/70 mmHg, N
berkembang dan
78xmenit, Rr 20xmenit, Sh
merusak sel mukosa
36C, SpO2 96-98% room air
saluran pencernaan
Bb : 60 kg
- Palpasi abdomen teraba
distensi
- Bising usus 16-18x/menit
Menyebabkan infeksi
- BAB cair >10x hari ampas
cair
- Leukosit 12.080 (Nilai
normal 3.600-11.000)
Lab faeces lengkap
Leukosit : 4-5
Eritrosit :1-3
Bakteri : Positif
2 Ds : Nyeri akut Proses inflamasi pada
Os mengatakan perut terasa mukosa saluran

nyeri seperti diremas pencernaan

Do :
- Nyeri tekan abdomen, nyeri Adanya peningkatan
hilang timbul bising usus

- Skala nyeri 4-5

- Os tampak meringis
- Palpasi abdomen teraba
distensi Saluran pencernaan
akan menghasilkan
gas H2 dan CO2
meningkat

Distensi abdomen
hingga kram perut

3 Ds : Resiko Makanan dan

Os mengatakan asupan ketidakseimbangan lingkungan yang
makanan dan minum cairan terkontaminasi infeksi
berkurang mikroorganisme
Do :
- Ku sedang
 - kes cm Masuk melalui mulut
- Akral hangat kedalam saluran
- Mukosa bibir kering pencernaan
- Turgor kulit elastis
- CRT< 2 detik
- BAB cair >10x hari ampas Mikroorganisme

cair tersebut kemudian

- Pasien menghabiskan makan berkembang dan
3/4 porsi dan minum segelas merusak sel mukosa
(200 ml) saluran pencernaan

Menyebabkan infeksi
gastroenteritis

4. Ds : Resiko Proses inflamasi

Os mengatakan asupan ketidakseimbangan
makanan dan minum elektrolit
berkurang Terjadinya
Os mengatakan diare sejak dua hipersekresi air
hari yang lalu, BAB 10x per dan elektrolit
hari BAB ampas cair

Do : Frekuensi BAB
- Ku sedang meningkat
- kes cm
- Akral hangat
- Mukosa bibir kering Kehilangan cairan dan
- Turgor kulit elastis elektrolit
 - CRT< 2 detik
- BAB cair >10x hari ampas
cair
- Pasien menghabiskan makan
3/4 porsi dan minum segelas
(200 ml)
- Natrium : 134.2 mmol/L
(Nilai normal 135.0-147.0)

E. Diagnosa Keperawatan
1. Diare berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan bab cair lebih dari 10x/hari
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan nyeri perut seperti
diremas, nyeri tekan abdomen, nyeri hilang timbul, skala nyeri 4-5
3. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan peningkatan output
4. Resiko ketidakseimbangan elektrolit faktor risiko gastroenteritis
 F. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Tgl tertatasi
dan Nama
perawat
1. Diare berhubungan dengan Setelah dilakukan - Distensi abdomen 1. Monitor pola BAB pasien 15/03/2023
Sr. E
proses infeksi ditandai intervensi menurun 2. Monitor frekuensi BAB
dengan bab cair lebih dari keperawatan - Konsistensi faeces warna dan konsistensi feaces
10x/hari selama 3x24 jam normal 3. Monitor frekuensi BAB,
diare membaik - Frekuensi defekasi warna dan konsistensi faeces
normal 4. Libatkan keluarga untuk
- Pengeluaran feaces membantu meningkatkan
normal asupan cairan
- Bising usus normal 5. Libatkan keluarga untuk
mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi
faeces
6. Edukasi cara hand hygiene
7. Edukasi cara menjaga
kebersihan makanan dan
peralatan makanan
8. Kolaborasi dengan dokter
 untuk pemberian obat
antidiare
9. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemeriksaan lab :
elektrolit dan asam basa
2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan - keluhan nyeri 1. Monitor tanda-tanda vital 15/03/2023
Sr. E
dengan proses inflamasi intervensi menurun 2. Identifikasi lokasi,
ditandai dengan : keperawatan - meringis menurun karakteristik, durasi frekuensi,
nyeri perut seperti diremas, selama 3x24 jam - frekuensi nadi normal kualitas dan intensitan nyeri
nyeri tekan abdomen, nyeri nyeri berkurang - pola nafas normal 3. Ciptakan lingkungan yang
hilang timbul, skala nyeri - tekanan darah normal tenang, kurangi kebisingan
4-5 - nafsu makan membaik 4. Atur posisi tidur atau duduk
yang nyaman
5. Libatkan keluarga saat
mengajarkan teknik relaksasi
dan distraksi
6. Jelaskan pada pasien
pentingnya istirahat
7. Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik

3. Resiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan - asupan makanan 1. Periksa tanda-tanda vital 14/03/2023
Sr. E
 cairan berhubungan dengan intervensi meningkat 2. Hitung balance cairan dan
BAB cair >10x/ hari, turgor keperawatan - asupan cairan normal diuresis
kulit elastis, crt < 2 detik, selama 1x24 jam - kelembaban membran 3. Timbang berat badan tiap
mukosa bibir kering. resiko mukosa normal hari
ketidakseimbangan - turgor kulit normal 4. Libatkan keluarga untuk
cairan teratasi - mukosa bibir lembab pemberian intake oral
5. Libatkan pasien dan
keluarga untuk melakukan
pencatatan intake output
6. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian cairan
parenteral
7. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemeriksaan
laboratorium : elektrolit dan
hematokrit
4 Resiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan - Tanda-tanda vital 1. Identifikasi resiko 14/03/2023
Sr E
elektrolit faktor risiko intervensi dalam batas normal ketidakseimbangan cairan
gastroenteritis keperawatan - Mual muntah tidak dan adanya tanda dehidrasi
selama 1x24 jam ada 2. Identifikasi penyebab
resiko - BAB normal ketidakseimbangan
ketidakseimbangan (frekuensi dan elektrolit
elektrolit teratasi konsistensi) 3. Monitoring intake dan
- Intake output output cairan
seimbang 4. Anjurkan pasien banyak
- Kadar serum minum sesuai dengan
elektrolit dalam batas program pengobatan
normal 5. Anjurkan modifikasi diet
- Tidak ada tanda- tinggi kalium (misalnya
tanda dehidrasi pisang, sayuran hijau,
tomat, coklat) jika perlu
6. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemeriksaan
laboratorium kadar
elektrolit
G. TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
TGL/ TINDAKAN KEPERAWATAN & NAMA & TTD PERAWAT
WAKTU EVALUASI
13/03/2023
09:30 Mengatur tetesan infus
Hasil : tetesan infus lancar 33 tpm
Sr. E
10:00 Melibatkan keluarga untuk memberi
asupan makan dan minum yang
adekut
Hasil : pasien dan keluarga menegerti

10:30 Melibatkan keluarga saat

mengajarkan teknik relaksasi dan
distraksi
Hasil : Pasien dapat melakukan teknik
relaksasi nafas dalam

Melibatkan keluarga pasien dalam

11:00 pemenuhan cairan yang masuk dan
keluar
Hasil : pasien dan keluarga mengerti
Melibatkan keluarga untuk pemberian
intake oral
Hasil : keluarga pasien mengerti
14/03/2023
07:30 Mengatur tetesan infus
Hasil : tetesan infus lancar 33 tpm

08:00 Mengatur lingkungan yang nyaman Sr. E

untuk pasien seperti membatasi
 jumlah pengunjung
Hasil : jumlah pengunjung dibatasi
dan pasien tampak nyaman

08:15 Melibatkan keluarga untuk pemberian

intake oral
Hasil : keluarga pasien mengerti

08:30 Membantu pasien untuk melakukan

hand hygiene
Hasil : tangan pasien tampak bersih
15/03/2023
Sr. E
07:30 Mengatur tetesan infus
Hasil : tetesan infus lancar 33 tpm

08:00 Mengatur lingkungan yang nyaman

untuk pasien seperti membatasi
jumlah pengunjung
Hasil : jumlah pengunjung dibatasi
dan pasien tampak nyaman
H. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal & Evaluasi Keperawatan Nama & Paraf
Jam Perawat
13/03/2023 Evaluasi dinas pagi
14:00 S : os mengatakan bab cair berkurang, nyeri perut
masih dirasakan, makan mau, minum mau Sr. E
O : Keadaan umum pasien sedang, kes compos mentis,
akral hangat, turgor kulit elastis, mukosa bibir kering,
crt<2 detik, nadi teraba kuat teratur, TTV : Td 110/70
mmHg, N 83xmenit, Rr 20xmenit, Sh 36C, SpO2 96-
98% room air, Bb : 60 kg, palpasi abdomen teraba
distensi, Bising usus 17x/menit, BAB 2x ampas cair
shift pagi, darah tidak ada, lendir ada, makan habis 3/4
porsi, minum 250 ml, os tampak meringis, skala nyeri
4-5, EWS 0, hasil lab Natrium 134,2 mmol/L
A : Dx I Diare belum teratasi
Dx II Nyeri akut belum teratasi
Dx III Resiko ketidakseimbangan cairan belum
teratasi
Dx IV Resiko ketidakseimbangan elektrolit belum
teratasi
P : R/ Monitor pola BAB pasien
Monitor tanda-tanda vital
Mengkaji skala nyeri, karakteristik nyeri
Hitung balance dan diuresis cairan
Cek feses lengkap
14/03/2023 Evaluasi dinas pagi
14:00 S : os mengatakan bab cair berkurang, nyeri perut
berkurang, makan mau, minum mau Sr. E
O : Keadaan umum pasien sedang, kes compos mentis,
akral hangat, turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab,
 crt<2 detik, nadi teraba kuat teratur, TTV : Td 120/80
mmHg, N 88xmenit, Rr 20xmenit, Sh 36.8C, SpO2 96-
98% room air, bising usus 16x/menit, BAB 1x ampas
cair shift pagi, darah tidak ada, lendir tidak ada, makan
habis 3/4 porsi, minum 250 ml, skala nyeri 1-2, EWS 0,
hasil lab Natrium 134,2 mmol/L
A : Dx I Diare belum teratasi
Dx II Nyeri akut belum teratasi
Dx III Resiko ketidakseimbangan cairan teratasi
Dx IV Resiko ketidakseimbangan elektrolit tertasi
P : R/ Monitor pola BAB
pasien Monitor tanda-
tandi vital
Mengkaji skala nyeri, karakteristik
nyeri Hitung balance dan diuresis cairan
15/03/2023 Evaluasi dinas pagi
14:00 S : os mengatakan bab cair tidak ada, nyeri perut tidak
ada, makan mau, minum mau
O : Keadaan umum pasien sedang, kes compos mentis, Sr. E
akral hangat, turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab,
crt<2 detik, nadi teraba kuat teratur, TTV : Td 110/70
mmHg, N 83xmenit, Rr 20xmenit, Sh 36.5C, SpO2 96-
98% room air, bising usus 13x/menit, makan habis 1
porsi, minum 300 ml, skala nyeri 1, EWS 0
A : Dx I Diare teratasi
Dx II Nyeri akut tertatasi
P : R/ Pasien pulang
 BAB 4
PEMBAHASAN
Dalam pembahasan laporan ini akan dibahas persamaan dan ketidaksesuain antara teori
dan praktek di lapangan dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagai berikut :
1. Pengkajian
Pada tahap ini penulis melakukan assessment keperawatan untuk mendapatkan informasi
dan kondisi serta keluhan yang dialami pasien. Penulis tidak menemukan kesenjangan teori
dalam tahapan pengkajian karena kondisi dan keluhan pasien sesuai dengan teori.
2. Diagnosa Keperawatan
Pada tahap ini penulis mendapatkan diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi pasien
serta fasilitas yang ada diruang perawatan.
Penulis tidak menemukan kesenjangan dalam tahapan ini.
3. Perencanaan
Pada tahap ini penulis melakukan dan melaksanakan rencana tindakan keperawatan
mengacu pada intervensi yang telah ada di buat sesuai teori, dan di terapkan sesuai dengan
kondisi dan kebutuhan pasien serta fasilitas yang ada diruang perawatan.
Penulis tidak menemukan kesenjangan dalam tahap ini.
4. Penatalaksanaan
Pada tahap ini penulis melakukan penatalaksanaan sesuai dengan instruksi yang diberikan
oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dan sudah melakukan kolaborasi dengan
DPJP.
5. Evaluasi
Evaluasi yang digunakan adalah evaluasi formatif dan sumatif. Sehingga sudah sesuai antara
diteori dan lapangan.
 BAB 5
KESIMPULAN DAN
A. Kesimpulan SARAN

Berdasarkan data yang kami peroleh di RS Hermina Pasteur untuk pasien dengan
penyakit Gastroenteritis Akut data 3 bulan terkahir periode bulan desember 2022
hingga februari 2023 cukup tinggi kasus. Banyaknya kasus gastroeneteritis akut
disebabkan karena kurangnya kebersihan personal hygiene yang dapat
menyebabkan mikrooganisme kuman, bakteri, virus bersarang, salah satunya pada
kebersihan tangan yang tidak terjaga.
Dengan mengangkat kasus ini perawat dapat menerapkan asuhan keperawatan
dengan aman dan efektif pada pasien gastroenteritis akut sesuai kebutuhan pasien,
diantara nya :
1. Dapat menerapkan asuhan keperawatan pada pasien dengan gastroenteritis
akut sesuai kondisi pasien dan teori.
2. Memahami dan mampu mengaplikasikan pengkajian kebutuhan dan
masalah keperawatan pada pasien dengan gastroenteritis akut.
3. Memahami dan mampu mengaplikasikan rencana keperawatan dan
implementasi keperawatan pada pasien dengan gastroenteritis akut
B. Saran
Berdasarkan kesimpulan yang telah dibuat maka penulis mengajukan beberapa
saran perkembangan yaitu :
1. Untuk Perawat
Agar perawat lebih professional, teliti, dan lebih cepat tanggap serta mampu
berfikir kritis dalam perawatan pada pasien gastroenteritis akut.
2. Untuk Rumah Sakit
Diharapkan agar lebih meningkatkan sarana dan prasaran untuk lebih
meningkatkan mutu pelayanan, serta perawatan yang optimal.
 DAFTAR PUSTAKA
Amin, L.Z. 2015. Tatalaksana Diare Akut. Jakarta: EGC.
Nurarif, Amin huda & Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) NIC-NOC
Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional.. Edisi Revisi Jilid 1. Yogyakarta:
Mediaction
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Indikator
Diagnostik. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Tindakan
Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Kriteria Hasil. Edisi
1. Jakarta: DPP PPNI
Data dari rumah sakit hermina Pasteur untuk data PAK dan rekam medis
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. T USIA 28 TAHUN
DENGAN GASTROENTERITIS AKUT
DI RUANG LANTAI 4
RS HERMINA PASTEUR

Ermaliana Ayundari
007201212
LATAR BELAKANG

Grafik Data Kasus Gastroenteritis di RS Hermina Pasteur

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
DESEMBER 2022 JANUARI 2023 FEBRUARI 2023
Grafik Data Kasus Gastroenteritis di RS Hermina Pasteur
Definisi Gastroenteritis

• Gastroentrtis akut (GEA) adalah buang air besar dengan frekuensi yang
meningkat dari biasanya atau lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi
feses yang lebih lembek atau cair (Dennis, 2016).
ANATOMI FISIOLOGI
SISTEM
PENCERNAAN
 ETIOLOGI

• Faktor infeksi
• Faktor malabsorbsi makanan
• Faktor keracunan makanan
KLASIFIKASI

DIARE AKUT

DIARE KRONIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Analisis feses
• Pemeriksaan darah lengkap
• Pemeriksaan Alergi
PATHWAY
DEHIDRASI SYOK
HIPOVOLEMIK

HIPOKALEMIA MALNUTRISI
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap pertama dalam proses perawatan yang menyangkut data yang komprehensif dan valid akan
menentukan penetapam diagnoss keperawatan dengan tepat.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan pasien baik yang
berlangsung aktual dan potensial (PPNI, 2017).
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Merupakan segala tindakan yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk
mencapai luaran (hasil) yang diharapkan (PPNI, 2018)

4. IMPLEMENTASI
Implementasi merupakan kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai suatu
tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.
5. EVALUASI
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, pada tahap ini perawat membandingkan status kesehatan pasien
dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah di tetatpkan.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. T
 PEMBAHASAN

1. PENGKAJIAN
Pada tahap ini penulis melakukan assessment keperawatan untuk mendapatkan informasi dan kondisi
serta keluhan yang dialami pasien. Penulis tidak menemukan kesenjangan teori dalam tahapan
pengkajian karena kondisi dan keluhan pasien sesuai dengan teori.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pada tahap ini penulis mendapatkan diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi pasien serta
fasilitas yang ada diruang perawatan.
Penulis tidak menemukan kesenjangan dalam tahapan ini.
 PEMBAHASAN
3. PERENCANAAN
Pada tahap ini penulis melakukan dan melaksanakan rencana tindakan keperawatan mengacu pada intervensi
yang telah ada di buat sesuai teori, dan di terapkan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien serta
fasilitas yang ada diruang perawatan. Penulis tidak menemukan kesenjangan dalam tahap ini.

4. PENATALAKSANAAN
Pada tahap ini penulis melakukan penatalaksanaan sesuai dengan instruksi yang diberikan oleh Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dan sudah melakukan kolaborasi dengan DPJP.

5. EVALUASI
Evaluasi yang digunakan adalah evaluasi formatif dan sumatif. Sehingga sudah sesuai antara diteori dan
lapangan
TERIMAKASIH