‫م‬ ‫س‬ ‫ك‬ ‫ب‬ ‫ي‬‫ش‬ ‫ع‬‫م‬

‫هد رم يدول الإ لا ي‬

KOP PESANTREN
Jl. Mukodar No. 7 RT 01/08 Cibeureum Kota Cimahi 40535 Phone/Fax (022) 6031393.
=============================================================================================================================================

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
Jabatan :

bertindak atas nama Pesantren pemohon Bantuan Inkubasi Bisnis Pesantren Tahun Anggaran
2023 sebagai berikut:

Nama Pesantren : PP. Cibeureum Kidul

Nomor Statistik Pesantren : 510032770042
Alamat Lengkap Pesantren : Jl. Mukodar RT 01 RW 08 Kel. Cibeureum Kec. Cimahi Selatan
Kota Cimahi Prov. Jawa Barat

dengan ini menyatakan:

1. bersedia mengutus pimpinan atau pengelola unit usaha untuk mengikuti pendidikan dan
pelatihan penguatan manajemen unit bisnis bagi Pesantren penerima Bantuan Inkubasi
Bisnis Pesantren Tahun Anggaran 2023.
2. jika dikemudian hari Kami mengingkari pernyataan ini, mka Kami siap mengembalikan
dana Bantuan yang sudah Kami terima ke Kas Negara

Demikian surat pernyataan ini disususn dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………………, 2 Maret 2023

Pondok Pesantren ………………..,
Pimpinan Umum,

(…………………………………)