PERNYATAAN KEPALA MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. R. DADANG ISKANDAR, M.M.Pd.

Nama Madrasah : MTs NEGERISALAWU

Alamat Madrasah : Komplek Ponpes Al-Manshuriyah Nanggerang Salawu

Kabupaten Tasikmalaya

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.
2. Saya bertanggungjawab atas semua jawaban dan pernyataan yang
diberikan dalam dokumen ini

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 15 Agustus 2015

di Salawu

Kepala Madrasah,

Drs. H. R. DADANG ISKANDAR, M.M.Pd.

NIP. 196707271997031003

Catatan :
1. Tanda tangan harus mengenai materai
2. Bubuhkan stempel/madrasah Saudara
 DATA IDENTITAS MADRASAH

1. Nama Madrasah : MTs NEGERISALAWU

2. Nomor Statistik Madrasah (NSS) : 12 11 320 600 11
3. Alamat Madrasah : Komplek Ponpes Al-manshuriyah Nanggerang
Kecamatan : Salawu
Kabupaten/Kota : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat
Kode Pos : 46471
Telepon & Faksimili : ( 0265 ) 547916 Fax. ( 0265 ) 548097
E-mail : mtsn_salawutsm@yahoo.co.id
4. Status Sekolah/Madrasah :√ Negeri Swasta
5. Nama Yayasan :
6. No. Akte Pendirian Terakhir : KMA Nomor 5151A/1995
7. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah : 1967
8. Status Akreditasi/Tahun : A/2011
9. Visi Madrasah/ Jika ada : Terwujudnya MTs Negeri Salawu menjadi Madrasah
yang Unggul Terampil, Prestatif, Beriman dan
Bertaqwa serta Berakhlakul Karimah .”ULTRA
PRATAMA”

10. Misi Madrasah ( jika ada ) :

1. Meningkatkan pengetahuan dan profesionallisme tenaga kependidikan sesuai
dengan perkembangan dunia pendidikan
2. Menyelenggarakan pendidikan yang berkualitas dalam pencapaian prestasi
akademik dan non akademik
3. Mengoptimalakan sarana dan prasarana untuk mendukung KBM
4. Mewujudkan pembelajaran dan pembiasaan dalam menjalankan ajaran agama
secara utuh serta meningkatkan keimanan dan ketakwaan kepada Alloh SWT
5. Mewujudkan pembentukan karakter siswa yang mampu mengaktualisasikan diri
dalam masyarakat.
 BAGIAN PERTAMA
I. KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN

1. Madrasah Memiliki Dokumen Kurikulum Nasional √ Ya

Tidak

Jika Ya, tuliskan dokumen kurikulum nasional yang dimiliki madrasah !

a) Tahun 1974 s.d 2006
b) _______________________________________________________________________
c) _______________________________________________________________________
d) _______________________________________________________________________
e) _______________________________________________________________________

2. Madrasah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum Ya √

nasional Tidak

3. Jika madrasah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum nasional, tuliskan

program dan / atau mata pelajaran selain kurikulum nasional yang dilaksanakan
madrasah.
a) _______________________________________________________________________
b) _______________________________________________________________________
c) _______________________________________________________________________
d) _______________________________________________________________________
e) _______________________________________________________________________

4. Guru mengembangkan silabus untuk setiap mata pelajaran sesuai Ya√

kurikulim. Tidak

5. Madrasah memiliki kalender pendidikan. Ya√

Tidak

6. Madrasah memiliki perangkat pembelajaran. Ya√

Tidak

Jika Ya, tuliskan dokumen kurikulum nasional yang dimiliki madrasah !

a) Kalender Pendidikan
b) Program Tahunan
 c) Program Semester
d) Silabus
e) RPP
f) Jadwal Pelajaran

7. Madrasah memiliki perencanaan program pembelajaran tahunan Ya√

dan / atau semesteran. Tidak

8. Madrasah memiliki ekstra kurikuler. Ya√

Tidak

9. Jika madrasah memiliki kegiatan ekstra kurikuler, tuliskan contoh program

kegiatan tersebut ! *)
a) Paskibra
b) PMR
c) Pramuka
d) Seni Baca Al-Qur’an
e) Kesenian
f) Olah raga

10. Madrasah memiliki perencanaan pembelajaran yang dibuat oleh Ya√

setiap guru. Tidak

11. Madrasah mengalokasikan dana untuk menunjang kegiatan Ya√

pembelajaran. Tidak

12. Madrasah memiliki buku pelajaran yang digunakan sebagai buku √

Ya
pegangan guru. Tidak

Jika Ya, tuliskan judul buku pelajaran tersebut !

a) Semua Mata Pelajaran
b) _______________________________________________________________________
c) _______________________________________________________________________
d) _______________________________________________________________________
e) _______________________________________________________________________

13. Madrasah melaksanakan pembelajaran sesuai dengan jumlah Ya√

hari belajar efektif dalam kalender pendidikan. Tidak

√
14. Madrasah melakasanakan pembelajaran kurikuler bagi seluruh Ya
siswa pada pagi hari. Tidak

15. Madrasah menggunakan kurikulum muatan lokal dan/ atau √

Ya
kurikulum lainnya selain kurikulum nasional dalam Tidak
pembelajarannya.

Jika ya, tuliskan kurikulum muatan lokal dan / atau kurikulum lainnya tuliskan
tersebut !
a) Bahasa Daerah
b) Baca Tulis Al-Qur’an
c) _______________________________________________________________________
d) _______________________________________________________________________

16. Guru menggunakan media, alat peraga, dan/ atau alat bantu Ya
lainnya dalam pembelajran di kelas.
√
Tidak

17. Jika guru menggunakan media, alat peraga, dan/ atau alat bantu lainnya dalam
pembelajran di kelas, tuliskan mata pelajaran dan jenis media, alat peraga, dan/
atau alat bantu tersebut ! *

Mata Pelajaran Jenis Media dan/ atau alat bantu

a) Fisika Sumber Energi Sederhana, Bejana Berhubungan
b) Biologi Struktur Jantung, Ciri Makhluk Hidup
c) Matematika Bidang Datar, Bidang Ruang
d) IPS Peta, Globe, Atlas
e) Qur’an Hadits Karton bertuliskan ayat Al-Qu’ran

18. Madrasah memiliki buku pelajaran yang digunakan siswa dalam Ya√
pembelajaran. Tidak

19. Guru menggunakan buku pelajaran sesuai dengan yang Ya√

digunakan siswa sebagai acuan dalam pembelajaran. Tidak

20. Guru menggunakan buku dan/ atau bahan rujukan lain selain Ya√
buku pelajaran. * Tidak

21. Guru melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelajaran Ya √

(penelitian tindakan). * Tidak

22. Untuk meningkatan efektivitas belajar, guru melaksanakan Ya√

kegiatan pembelajaran di luar kelas pada meta pelajaran tertentu. Tidak
 *

23. Jika guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas, tuliskan mata
pelajaran dan jenis kegiatannya ! *

Mata Pelajaran Jenis kegiatan

a) IPA Macam-macam gerak pada tumbuhan,
zat aditif (penggaraman alami)
b) Bahasa Indonesia Kliping
c) Seni Budaya Kliping
d) IPS Kliping
e)

24. Madrasah memiliki jadwal pelajaran yang tertulis. Ya√

Tidak

25. Madrasah melaksanakan program remidial. Ya

√
Tidak

26. Jika madrasah melaksanakan program remedial, tuliskan mata pelajaran dan
materi yang diremidialkan ! *

Mata Pelajran Materi yang diremidialkan

a) Semua Mata Pelajaran
b)
c)
d)
e)

27. Siswa memanfaatkan perpustakaan untuk menunjang kegiatan √

Ya
pembelajaran Tidak

28. Madrasah melaksanakan praktek Pendidikan Agama. √

Ya
Tidak

29. Madrasah melaksanakan praktikum Fisika. √

Ya
Tidak

30. Madrasah melaksanakan praktikum Kimia. √

Ya
 Tidak

31. Madrasah melaksanakan praktikum Biologi. Ya√

Tidak

32. Madrasah melaksanakan praktikum Komputer. * Ya√

Tidak

33. Madrasah melaksanakan praktikum Bahasa Asing.* Ya

Tidak

34. Madrasah melaksanakan praktikum Kesenian. Ya√

Tidak

35. Jika madrasah melaksanakan praktek Kesenian, tuliskan jenis praktek

tersebut ! *
a) Qosidah Rebana
b) Marawis
c) Marcing band
d) Band
e) Seni Baca Al-Qur’an

36. Madrasah melaksanakan kegiatan keagamaan. Ya√

Tidak

37. Jika Madrasah melaksanakan kegiatan keagamaan, tuliskan kegiatan tersebut !

*
a) Shalat Dhuha bersama
b) Sholat Berjamaah Duhur
c) Pembinaan Keagamaan Pertingkatan
d) Membaca do’a sebelum dan sesudah belajar
e) _______________________________________________________________________

38. Madrasah melaksanakan praktek olah raga. Ya√

Tidak

39. Jika madrasah melaksanakan praktek olah raga, tuliskan jenis praktek
 tersebut !
a) Volly Ball
b) PD
c) BKC
d) Tenis Meja

40. Rata – rata kehadiran guru mengajar di madrasah adalah 90 Ya√

persen atau lebih dari yang di jadwalkan. Tidak

Jika Ya, tuliskan berapa persen ! 90 %.

41. Rata-rata kehadiran tenaga administrasi di madrasah adalah 90 Ya√

persen atau lebih dari tugasnya. Tidak

Jika Ya, tuliskan berapa persen ! 90 %.

42. Rata-rata kehadiran siswa di madrasah adalah 90 persen atau Ya√

lebih dari hari belajaranya. Tidak

Jika Ya, tuliskan berapa persen ! 94 %.

43. Guru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan dan Ya√
karakteristik pembelajaran. Tidak

44. Guru melaksanakan evaluasi formatif (antara lain ulangan Ya√

harian). Tidak

45. Guru mengembalikan hasil pekerjaan siswa yang telah di Ya√

koreksi kepada siswa. Tidak

46. Madrasah melaksanakan evaluasi sumatif (ulanagn umum/ akhir Ya√

semester). Tidak

47. Madrasah melaksankan analisis hasil ulangan harian. √

Ya
Tidak

48. Madrasah melakukan penyususnan soal-soal sumatif. Ya

Tidak
√

49. Guru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada kepala Ya√
madrasah.* Tidak

√
50. Madrasah menggunakan hasil evaluasi belajar siswa untuk Ya
perbaikan pembelajaran. Tidak

51. Guru memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk mencatat Ya√
kemajuan prestasi belajar sisw. Tidak

52. Guru memiliki buku khusus untuk mencatat perkembangan Ya√

kepribadian siswa. Tidak

53. Madrasah memiliki catatan prestasi non akademik siswa.* Ya√

Tidak

54. Selain rapor, madrasah menyampaikan hasil dan / atau kemajuan Ya√
belajar siswa kepada orang tua/ wali.* Tidak

55. Rata-rata ketuntasan belajar siswa untuk semua mata pelajran Ya√
adalah 75 persen atau lebih. Tidak

Tuliskan berapa persen ! 75/78 %.

Tuliskan kelebihan atau kekuatan madrasah Saudara di tinjau dari komponen

kurikulum dan pembelajaran !

Memiliki Kurikulum tahun 1994 s.d 2006

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan madrasah Saudara di tinjau dari komponen

kurikulum dan pembelajaran !

- Karena keterbatasan pengetahuan guru dalam pengembangan kurikulum jauh dari

sempurna
- Keterbatasan biaya
- Masih ada guru yang mis mach
- Guru mata pelajaran umum yang kurang
- Media pembelajaran/ sarana kurang
- Masih kurangnya ruang kelas
- Belum memeiliki ruang Laboratorium Komputer
- Belum memiliki tempat ibadah sendiri
II. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN MADRASAH

56. Madrasah memiliki program perencanaan jangka panjang Ya √

(misalnya 8 tahuanan).* Tidak

57. Madrasah memiliki program perencanaan jangka menengah Ya√

(misalnya 4 tahunana).* Tidak

58. Madrasah memiliki program perencanaan tahunan . Ya√

Tidak

59. Madrasah memiliki perencanaan pengembangan kompetensi dan Ya√

kwalifikasi tenaga guru dan tenaga non-guru.* Tidak

60. Madrasah menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Belajar Ya√

Madrasah (RAPBS) setiap tahun berdasarkan perencanaan jangka Tidak
panjang dan/ atau menengah.

61. Madrasah melibatkan komite madrasah atau organisasi sejenis Ya√

dan/ atau yayasan dalam menyusun RAPBS. Tidak

62. Dalam program perencanaan jangka panjang, menengah, dan Ya√

tahunan, madrasah memberikan prioritas pada kegiatan yang Tidak
terkait langsung dengan peningkatan mutu.*

63. Madrasah memiliki peraturan untuk memberikan penghargaan √

Ya
bagi siswa berprestasi.* Tidak

Jika Ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebut !

a) Memberikan bebas SPP (sampai dnegan tahun 2004 )
b) Memberikan uang pembinaan dari tahun 2005
c) Memberikan hadiah seragam dan ATK bagi siswa yg berprestasi di setiap kelas
d) _______________________________________________________________________
e) _______________________________________________________________________

64. Madrasah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi kepada √

Ya
warga madrasah yang melanggar tata tertib. Tidak

Jika Ya, tuliskan contoh bentuk sanksi dalam peraturan tersebut !

a) Buku saku Siswa
b) _______________________________________________________________________
 c) _______________________________________________________________________
d) _______________________________________________________________________
e) _______________________________________________________________________

65. Madrasah mengkut sertakan guru dalam pelatihan, penataran dan Ya

sejenisnya.*
√
Tidak

66. Madrasah memberikan penghargaan bagi guru berprestasi.* Ya√

Tidak
Jika Ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut !
a) Piagam bagi guru yang melaksanakan tugas dengan baik
b) Piagam bagi guru yang mengadakan pelajaran tambahan
c) _______________________________________________________________________
d) _______________________________________________________________________
e) _______________________________________________________________________

67. Madrasah melaksanakan kegiatan studi banding dalam rangka Ya √

peningkatan mutu.* Tidak
Jika Ya, tuliskan contoh bentuk studi banding yang di lakukan !
a) _______________________________________________________________________
b) _______________________________________________________________________
c) _______________________________________________________________________
d) _______________________________________________________________________

68. Kepala madrasah mengadakan pertemuan rutin dan/ atau berkala Ya√
dengan guru. Tidak

69. Madrasah mengadakan pertemuan rutin dan/ atau berkala dengan Ya√
orang tua. Tidak

70. Madrasah melibatkan warga madrasah dalam pengembalian Ya√

keputusan yang terkait dengan pengembangan lembaga. Tidak

71. Madrasah mempasilitasi tenaga guru untuk mnegmbangkan Ya√

profesionalisme melalui setudi lanjut, pelatihan, penataran, dan Tidak
sejenisnya.*

72. Madrasah mempasilitasi tenaga non-guru untuk mengembangkan √

Ya
kinerja melalui setudi lanjut, pelatihan, penataran, dan Tidak
sejenisnya.*

73. Madrasah memiliki program super visi internal terhadap √

Ya
 pelaksanaan pembelajaran Tidak

74. Madrasah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan super visi Ya√
internal.* Tidak

75. Madrasah melaksanakan pertemuan rutin dan/ atau berkala untuk Ya√
mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program pada setiap rumpun Tidak
mata pelajaran.*

76. Madrasah memiliki program tindak lanjut dari super visi internal. Ya√
Tidak

77. Jika madrasah memiliki program tindak lanjut dari super visi internal, tuliskan
program tindak lanjut tersebut !*
a) Memberikan saran-saran
b) Melaporkan hasil supervisi dalam pertemuan dengan guru
c) Memberi, membina pembuatan perangkat KBM
d) _______________________________________________________________________
e) _______________________________________________________________________

78. Madrasah mencatat dan mengarsif surat masuk dan surat keluar. Ya√
Tidak

79. Madrasah memiliki buku penghubung, catatan kasus, dan √

Ya
sejenisnya, (buku administrasi layanan bimbingan dan Tidak
konseling).*

Jika Ya, tuliskan jenis buku-buku tersebut !

a) Buku Catatan Masalah
b) Buku Catatan Temuan Kasus
c) _______________________________________________________________________
d) _______________________________________________________________________
e) _______________________________________________________________________

80. Madrasah memiliki catatan tentang pengaduan, keluhan, Ya

masukan, kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.* Tidak

81. Madrasah memiliki daftar inventaris sarana dan prasarana. Ya√

Tidak

82. Madrasah memiliki buku administrasi keuangan. √

Ya
 Tidak

83. Madrasah memiliki buku administrasi ketenagaan. √

Ya
Tidak

Jika Ya, tuliskan buku administrasi ketenagaan yang dimiliki !

a) Buku Induk Pegawai
b) KGB
c) DUK
d) _______________________________________________________________________
e) _______________________________________________________________________

84. Madrasah memiliki Buku Induk atau perangkat lain yang Ya

fungsinya sama. Tidak

85. Selain buku Induk, madrasah memiliki buku Administrasi

kesiswaan atau perangkat lain yang fungsinya sama.
√ Ya
Tidak

Jika Ya, tuliskan buku administrasi kesiswaan yang dimiliki !

a) Klaper
b) _______________________________________________________________________
c) _______________________________________________________________________
d) _______________________________________________________________________
e) _______________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan madrasah saudara di tinjau dari komponen administrasi
dan manajemen madrasah

- Memiliki Stap TU yang PNS

- Tenaga Komputer yang profesional
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan madrasah saudara di tinjau dari komponen

 administrasi dan manajemen madrasah

-Belum memiliki karyawan yang berlatar belakang pendidikan yang profesional

- Belum memiliki Kepala TU
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

III. ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN

86. Madrasah memiliki akte pendirian/ kelembagaan. Ya√

Tidak

87. Madrasah memiliki hubungan kelembagaan dengan komite Ya√

madrasah atau organisasi sejenis. Tidak

88. Madrasah memiliki bagan atau struktur organisasi yang lengkap Ya√
serta uraian tugas pokok dan fungsi pada masing-masing anggota Tidak
organisasi.

89. Bagan atau struktur organisasi madrasah disusun sesuai dengan Ya√
beban kerja dan kebutuhan. Tidak

90. Kepala madrasah menetapkan pembagian beban kerja di antara Ya√

staf dengan kewenangan yang jelas. Tidak

91. Madrasah memiliki hubungan kelembagaan dengan komite Ya√

madrasah atau organisasi sejenis. Tidak

92. Jika madrasah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh
pemerintah dan/atau yayasan, tulislah jenis peraturan-peraturan tersebut !*
a) Siswa tidak boleh membawa HP ke sekolah
b) Siswa tidak boleh membawa kendaraan bermotor
 c) ________________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________________

93. Madrasah menjalin kerja sama dengan lembaga pendidikan lain Ya√
dalam satu daerah untuk mengembangkan madrasah.* Tidak

Jika Ya, tulislah jenis kerja sama dan nama lembaganya!

a) Kerjasama dalam pendidikan dengan lembaga pesantren
b) Kerjasama dalam pendidikan dengan SMK Al-Manshuriyah
c) Kerjasama dalam pendidikan dengan
d) Kerjasama dalam pendidikan dengan SMK
e) _______________________________________________________________________

94. Madrasah menjalin kerja sama dengan pendidikan lain di luar Ya 

daerah dan/atau luar negeri untuk mengembangkan madrasah.* Tidak

Jika Ya, tulislah jenis kerja sama dan nama lembaganya!

a) _______________________________________________________________________
b) _______________________________________________________________________
c) _______________________________________________________________________
d) _______________________________________________________________________
e) _______________________________________________________________________

95. Madrasah menjalin kerja sama dengan lembaga non-pendidikan Ya√

untuk mengembangkan madrasah.* Tidak

Jika Ya, tulislah jenis kerja sama dan nama lembaganya!

a)
b) _______________________________________________________________________
c) _______________________________________________________________________
d) _______________________________________________________________________
e) _______________________________________________________________________
 Tuliskan kelebihan atau kekuatan madrasah saudara di tinjau dari komponen organisasi
dan kelembagaan madrasah.

- Mengadakan kerjasama yang baik antar madrasah dengan pesantren yang ada di
lingkungan madrasah.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan madrasah saudara di tinjau dari komponen

organisasi dan kelembagaan madrasah.

- Belum semua pesantren kerjasama dengan baik, sementara masih ada pesantren yang
belum menyesuaikan jadwal kegiatannya dengan madrasah.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

IV. SARANA DAN PRASARANA

96. Madrasah memiliki gedung milik sendiri. Ya√

Tidak

97. Madrasah memiliki lahan milik sendiri. Ya√

Tidak

98. Madrasah memiliki jumlah ruang kelas yang cukup untuk √

Ya
pembelajaran. Tidak

99. Madrasah memiliki perpustakaan yang standar. Ya√

Tidak

100. Perpustakaan madrasah menyediakan koleksi buku referensi √

Ya
yang jenisnya ber variasi, misalnya buku, majalah, novel, jurnal Tidak
dan sebagainya.*

101. Madrasah memiliki labolatorium Fisika yang standar.*

√
Ya
Tidak
102. Madrasah memiliki labolatorium Kimia yang standar.* Ya√
Tidak

103. Madrasah memiliki labolatorium Biologi yang standar.* √

Ya
Tidak

104. Madrasah memiliki labolatorium Komputer yang standar.* Ya√

Tidak

105. Madrasah memiliki labolatorium Bahasa yang standar.* Ya √

Tidak

106. Madrasah memiliki instalasi air bersih. √

Ya
Tidak

107. Madrasah memiliki jaringan listrik. √

Ya
Tidak

108. Madrasah memiliki jaringan telepon.* √

Ya
Tidak

109. Madrasah memiliki jaringan Internet.* Ya√

Tidak

110. Madrasah memiliki lapangan olah raga sendiri.* Ya√

Tidak

111. Jika madrasah memiliki lapangan olah raga sendiri, tuliskan jenis lapangan olah raga
tersebut !*

a) Bola Voly
b) Tenis Meja
c) Put sal
d) ______________________________________________________________________

112. Madrasah memiliki sarana olah raga.* Ya

√
Tidak

Jika madrasah memiliki sarana olah raga, tuliskan sarana tersebut !

a) Bola Voly
 b) Tenis Meja
c) Put sal
d) Loncat Tinggi, Matras, tolak peluru, lepar lembing

113. Madrasah memiliki sarana kesenian.* Ya√

Tidak

Jika madrasah memiliki sarana kesenian, tuliskan sarana tersebut !

a) Qosidah Rebana
b) Marawis
c) Marcing band
d)
e)

114. Madrasah memiliki sarana peribadatan.* Ya√

Tidak

115. Jika madrasah memilki sarana peribadatan, tuliskan sarana tersebut!

a)
b)
c) ______________________________________________________________________
d) ______________________________________________________________________
e) ______________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan madrasah saudara di tinjau dari komponen sarana dan
prasarana madrasah.

Dapat menunjang dan mempermudah operasional madrasah, kegiatan belajar mengajar.

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 Tuliskan kelemahan atau kekurangan madrasah saudara di tinjau dari komponen sarana
dan prasarana madrasah.

-Adanya sarana dan prasarana yang belum ada dan belum lengkap sehingga belum
bisa mengoperasionalkan madrasah sesuai dengan yang diharapkan
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

V. KETENAGAAN

116. Rasio jumlah guru dengan jumlah siswa adalah 1 : 28 atau lebih Ya√
kecil ! Tidak

Tuliskan beberapa rasio jumlah guru dengan jumlah siswa !

1 : 16

117. Jumlah guru yang memiliki kualivikasi sarjana ( starata satu ) Ya√
adalah 60 persen atau lebih. Tidak

Tuliskan beberapa persen ! 94,83 %

118. Jumlah guru yang mengajar sesuai dengan latar belakang √

Ya
pendidikannya adalah 60 persen atau lebih. Tidak

Tuliskan berapa persen ! 98 %

119. Guru yang mengajar muatan lokal dan/atau pilihan memiliki latar Ya √
belakang pendidikan dan/atau keahlian yang sesuai dengan yang Tidak
diajarkan.

120. Madrasah mengundang nara sumber dan/atau konsultan untuk √ Ya

memberikan presentasi dan/atau konsultasi dalam peningkatan Tidak
efektivitas pembelajaran.*

121. Madrasah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan Ya√

ketatausahaan. Tidak

Jika Ya, tuliskan berapa jumlahnya ! 4 orang

122. Madrasah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan bimbingan Ya

 dan konseling. Tidak

Jika Ya, tuliskan berapa jumlahnya ! 2 orang

123. Madrasah memiliki dokumen tentang pengangkatan seluruh staf. Ya

√
Tidak

124. Jumlah tenaga tata usaha yang sesuai dengan bidang keahliannya Ya √
adalah 60 persen atau lebih. Tidak

Tuliskan berapa persen ! 0 %

125. Madrasah memiliki tenaga khusus untuk melayani perpustakaan.* Ya

Tidak

126. Madrasah memilki tenaga khusus untuk melayani praktikum di Ya √

labolatorium.* Tidak

127. Madrasah memiliki tenaga khusus untuk menjaga kebersihan. √

Ya
Tidak

128. Madrasah memiliki tenaga khusus untuk menjaga keamanan.* Ya

Tidak

129. Madrasah memiliki penjaga madrasah. √

Ya
Tidak

130. Madrasah memberikan penghargaan bagi karyawan yang berprestasi.* Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!

a) ______________________________________________________________________
b) ______________________________________________________________________
c) ______________________________________________________________________
d) ______________________________________________________________________
e) ______________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan madrasah saudara di tinjau dari komponen ketenagaan
madrasah.

- Memiliki Bendahara
- Memiliki Staf TU
- Memiliki Pesuruh
 Tuliskan kelemahan dan kekurangan madrasah saudara di tinjau dari komponen
ketenagaan madrasah.

Latar pendidikan ketenagaan tidak memiliki kesesuaian

Belum memiliki tenaga laboran khusus
Belum memiliki tenaga Bimbingan dan Penyuluhan
Tidak adanya kepala TU

VI. PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN

Untuk pertanyaan no. 131 s/d 142, bagi madrasah swasta, yang dimaksud dengan madrasah
adalah madrasah dan/atau yayasan.

131. Dalam dua tahun terakhir, madrasah memiliki dana yang Ya

memadai untuk mendukung kegiatan operasional. Tidak

132. Madrasah mencari dana tambahan untuk mengembangkan program Ya Tidak

kegiatan.*

Jika ya, tuliskan sumber dana tambahan tersebut !

a) ______________________________________________________________________
b) ______________________________________________________________________
c) ______________________________________________________________________
d) ______________________________________________________________________
e) ______________________________________________________________________

133. Madrasah mengalokasikan dana untuk program peningkatan Ya

mutu madrasah di luar biaya operasional. Tidak

134. Madrasah menyediakan anggaran untuk program peningkatan Ya

kwalitas belajar siswa.* Tidak

Berapa jumlah anggaran peningkatan kwalitas belajar siswa untuk tahun yang berjalan
?
Rp. _____________

135. Madrasah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas siswa Ya

Tidak

Berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas siswa tersebut ?

Rp. _____________

136. Madrasah menyediakan anggaran untuk program peningkatan Ya

profesionalisme guru.* Tidak
 Berapa jumlah anggaran peningkatan kwalitas belajar siswa untuk tahun yang berjalan
?
Rp. _____________

137. Madrasah menyediakan biaya untuk kreativitas guru. Ya

Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas guru tersebut ?
Rp. _____________

138. Madrasah melaksanakan subsidi silang kepada siswa yang kurang Ya

mampu. Tidak

139. Madrasah mencairkan dana bea siswa bagi siswa berprestasi. Ya

Tidak

140. Madrasah mencarikan dana bea siswa bagi siswa yang tidak Ya
mampu. Tidak

141. Madrasah mengalokasikan anggaran untuk kelebihan jam Ya

mengajar guru. Tidak

142. Madrasah mengalokasikan pengeluaran anggaran di luar gaji guru Ya

dan/atau pegawai. Tidak

143. Pelaksanaan APBS sesuai dengan apa yang telah di rencanakan.* Ya√
Tidak

144. Pengelolaan keuangan madrasah di laporkan kepada yayasan Ya√

dan/atau pemerintah. Tidak

145. Laporan pertanggungjawaban keuangan madrasah setiap √

Ya
tahunnya di sampaikan secara terbuka. Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan madrasah saudara di tinjau dari komponen pembiayaan
madrasah !

Pembiayaan madrasah sangat mendukung atau menjadi tolak ukur dalam kemajuan
madrasah
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan madrasah saudara di tinjau dari komponen

pembiayaan madrasah !

Operasional tidak akan berkembang dan lancar tanpa didukung dengan pembiayaan
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

VII.PESERTA DIDIK

146. Proses penerimaan siswa baru dilakukan secara adil dan terbuka. Ya√
Tidak

147. Jumlah siswa yang mendaftar pada tahun terakhir adalah satu Ya √
setengah kali atau lebih dari jumlah siswa yang di terima.* Tidak

148. Angka putus madrasah (drop out) di madrasah ini adalah nol Ya√
persen. Tidak

Jika tidak, tuliskan berapa persen ! …………….%

149. Siswa yang mengulang di madrasah ini adalah nol persen Ya√
Tidak

Jika tidak, tuliskan berapa persen ! …………….%

150. Tingkat kelulusan siswa adalah 90 persen atau lebih Ya√

Tidak

Tuliskan berapa persen ! 100 %

151. Madrasah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan. Ya√

Tidak
152. Jika madrasah mengirimkan siswa dalam berbagai perlombaan, tuliskan contoh jenis
perlombaan tersebut dalam dua tahun terakhir !*
a) LCT MIPA PAI
b) Paskibra
c) Pramuka
d) Olimpyade MIPA PAI
e) ______________________________________________________________________

153. Madrasah memiliki program pengembangan minat, bakat, dan/atau √ Ya Tidak

kreativitas siswa.*

Jika ya, tuliskan program pengembangan tersebut !

a) Qosidah Rebana
b) Marawis
c) Marcing band
d) LPTQ √
154. Organisasi Siswa Intra Madrasah (OSIS) atau organisasi Ya
kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan. Tidak

155. Jika OSIS atau organisasi kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan, tuliskan contoh
program kegiatan tersebut !
a) Class meeting
b) Peringatan Hari Besar Islam
c) LDKS
d) Upacara Bendera
e) Lomba Kebersihan antar kelas

156. Madrasah membuat program layanan bimbingan dan konseling sesuai √ Ya Tidak
dengan kebutuhan siswa.

Jika ya, tuliskan contoh program pengembangan tersebut !

a) Layanan Bimbingan Pribadi
b) Layanana Bimbingan Sosial
c) Layayan Bimbingan Belajar
d) Layanana Bimbingan Karier
e) Konseling Individu dan Kelompok

√
157. Rata-rata nilai tujuan nasional di madrasah diatas 6,00.* Ya
Tidak

158. Madrasah memiliki prestasi non-akademis siswa di berbagai bidang. √ Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh prestasi non-akademis tersebut !

a) terlampir
b) ______________________________________________________________________
c) ______________________________________________________________________
d) ______________________________________________________________________
e) ______________________________________________________________________

159. Jumlah siswa yang lulus pada tahun terakhir di bandingkan Ya√
dengan jumlah siswa pada saat di terima adalah sama 85 persen Tidak
atau lebih

Tuliskan berapa persen ! 100 %

160. Sebagian besar siswa yang lulus pada tahun terkhir melanjutkan Ya √
studi ke perguruan tinggi yang terakreditasi.* Tidak

Tuliskan berapa persen ! ………….. %

Tuliskan kelebihan atau kekuatan madrasah saudara di tinjau dari komponen Peserta didik
!

- Peserta didik sangat mendukung terwujudnya suatu lembaga pendidikan

(madrasah)
- Peserta didik sangat mendukung perkembangan madrasah
- Banyaknya siswa yang tinggal di pondok pesantren
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 Tuliskan kelemahan atau kekurangan madrasah saudara di tinjau dari komponen Peserta
didik !

- Peserta didik tidak sama karakternya

- Peserta didik tidak sama kemampuannya
- Peserta didik tidak sama watak dan tabeatnya

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

VIII. PERAN SERTA MASYARAKAT

161. Madrasah melibatkan orang tua siswa dalam menyusun Ya√

perencanaan program madrasah. Tidak

162. Madrasah melibatkan orang tua siswa dalam pelaksanaan Ya√

program peningkatan mutu.* Tidak

163. Madrasah memiliki komite madrasah atau organisasi sejenis. Ya√

Tidak

164. Madrasah melibatkan komite madrasah atau organisasi sejenis Ya√

dalam menyusun perencanaan program madrasah untuk Tidak
meningkatkan efektivitas pembelajaran.*

165. Madrasah melibatkan komite madrasah atau organisasi sejenis Ya

dalam penyusunan perencanaan RAPBS.
√
Tidak

166. Madrasah melibatkan komite madrasah atau organisasi sejenis Ya√

dalam meningkatkan efektivitas pembelajaran. Tidak

167. Madrasah melaporkan pelaksanaan program kepada orang tua Ya√

siswa, komite madrasah atau organisasi sejenis.* Tidak

168. Madrasah melaporkan pertanggungjawaban APBS kepada komite Ya

madrasah atau organisasi sejenis. Tidak

√
169. Komite madrasah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan Ya
kerjasama dalam pengembangan madrasah.* Tidak

170. Jika komite madrasah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan kerjasama dalam
pengembangan madrasah, tuliskan contoh bentuk hubungan kerjasama tersebut !*
a) Penanggulangan anak yang bermasalah selalu kerjasama dengan komite dan pesantren
b) Kegiatan ekstrakurikuler disesuaikan dengan jadwal kegiatan pesantren
c) _______________________________________________________________________
d) _______________________________________________________________________
e) _______________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan madrasah saudara di tinjau dari komponen peran serta
masyarakat terhadap madrasah.

Dukungan masyarakat terhadap madrasah sangat penting karena tanpa dukungan dari
masyarakat kemungkinan madarasah tidak akan berkembang sesuai dengan yang
diharapkan
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan madrasah saudara di tinjau dari komponen peran
serta masyarakat terhadap madrasah.

- Masyarakat berbeda-beda keinginannya

- Madrasah kadang-kadang tidak mampu untuk memenuhi aspirasi / keinginan
masyarakat
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

IX. LINGKUNGAN DAN BUDAYA MADRASAH

171. Madrasah melaksanakan program kebersihan ruang kelas dengan √

Ya
prosedur dan jadwal yang ditetapkan. Tidak

172. Madrasah melaksanakan program kebersihan linkungan madrasah √

Ya
dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan. Tidak

173. Madrasah melaksanakan program keamanan dengan prosedur dan √

Ya
jadwal yang ditetapkan. Tidak

174. Madrasah memiliki pagar madrasah.*. Ya√

Tidak

175. Madrasah melaksanakan program keindahan lingkungan dengan Ya√

prosedur dan jadwal yang ditetapkan. Tidak

176. Madrasah memiliki taman madrasah.* Ya√

Tidak

177. Madrasah melaksanakan program ketertiban. Ya√

Tidak

178. Madrasah membiasakan disiplin berpakaian. √

Ya
Tidak

179. Madrasah menyelenggarakan kegiatan untuk meningkatkan Ya√

pembiasaan belajar bagi warga madrasah, seperti diskusi, tukar Tidak
informasi, dan sejenisnya.

180. Madrasah menyelenggarkan kegiatan kelompok belajar bagi

√ Ya
siswa, seperti kelompok belajar Bahasa Inggris, kelompok ilmiah Tidak
remaja, dan sejenisnya.*

√
181. Madrasah menerapkan budaya yang menjadi ciri khas madrasah.* Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh budaya tersebut !

a) Melaksanakan hari-hari besar Islam
b) Memepunyai group marawis, qosidah rebana,
c) Budaya membaca salam
d) ______________________________________________________________________
e) ______________________________________________________________________

182. Madrasah memberikan kesempatan kepada warga madrasah Ya√

untuk beribadah sesuai agama yang dianutnya. Tidak

183. Madrasah membangun hubungan yang harmonis sesama warga Ya√

madrasah. Tidak

184. Madrasah membangun hubungan yang harmonis dengan Ya√

masyarakat sekitar lingkungan madrasah. Tidak

185. Madrasah memiliki program dalam rangka mejalin hubungan Ya√

dengan alumni. Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan madrasah saudara di tinjau dari komponen lingkungan/
budaya madrasah.

- Melaksanakan program kebersihan

- Melaksanakan program keamanan dan ketertiban
- Memiliki pagar madrasah
- Memiliki taman madrasah
- Melaksnakan peringatan hari-hari besar islam
- Memiliki group qosidah rebana, maawis, band
- Budaya membaca salam

Tuliskan kelemahan atau kekurangan madrasah saudara di tinjau dari komponen

komponen lingkungan/ budaya madrasah.

- Masih ada anak yang belum mempunyai rasa memiliki terhadap lingkungan
madrasah seperti membuang sampah bukan pada tempatnya

BAGIAN KEDUA
1. Jenis Sarana yang dimiliki Madrasah

Keberadaan Fungsi
Luas
No Jenis Tidak
Ada (m2) Ya Tidak
Ada

Ruang Kepala
1. 
Madrasah

Ruanga Wakil
2. 
Kepala Madrasah

3. Ruang Guru  63 √
Ruang Layanan
4. Bimbingan dan 
Konseling

5. Ruang Tamu  √
6. Ruang UKS 

Ruang Komite
7. 
Madrasah

8. Ruang OSIS

Ruang Media dan

9.
Alat Bantu PBM

10 Ruang Penjaga
. Madrasah

11 Ruang/ Pos
. Keamanan

12 Aula/ Gedung
. Serba Guna

13
Gudang
.

14
Kantin Madrasah
.

15
.
Halaman Madrasah √ √
2. Ruang Kelas
Kondisi Ruang Kelas Jumlah Ruang Kelas
Baik 12
Rusak Ringan -
Rusak Berat -
Total 12

3. Perpustakaan
a. Koleksi Buku
Jenis Buku Jumlah Buku
Buku Pelajaran
Buku Penunjan
Buku Bacaan
Total

b. Luas : m2
c. Rata-rata jumlah pengunjung perpustakaan : siswa/bulan
d. Rata-rata jumlah buku yang di pinjam : buku/bulan

4. Ruang Komputer
a. Luas : m2
b. Jumlah Komputer : unit
c. Pemanfaatan : jam/minggu
d. Kepemilikan : sendiri

5. WC dan Kamar Mandi

Keberadaan Kondisi
Luas
Peruntukan Jumlah Tidak
Ada Tidak (m2) Baik
baik
Kepala Madrasah √ 4 1

Guru/ Karyawan laki-


laki
Guru/ karyawan
perempuan
Siswa laki-laki  3 1
Siswa perempuan  3 1
 Tamu
6. Labolatorium dan Ruang Praktik

Jenis Keberadaan Penggunaan Kondisi Berfungsi

Luas
Lab/Ruang Tidak (jam/ Tidak
Ada (m2) Baik Ya Tidak
Praktek ada minggu) Baik
Fisika
Kimia √ 100 √ √
Biologi
Bahasa
Keterampilan
Kesenian

Olah Raga √ 432 √ √

Ruang Ibadah

7. Prasarana

Keberadaan Berfungsi
Jenis
Ya Tidak Ya Tidak
Instalasi Air √ √
Jaringan Listrik √ √
Jaringan Telepon √ √
Internet √ √
Akses Jalan √ √

8. Tuliskan Sarana lain yang di Miliki Madrasah

a) _____________________________________________________________________________
b) _____________________________________________________________________________
c) _____________________________________________________________________________
d) _____________________________________________________________________________
e) _____________________________________________________________________________
9. Tenaga Guru ( terlampir )
Mengajara Jumlah Status
Tempat/ Pendidikan Bidang Pengalama
No. Nama Mata Jam GT/
Tanggal Lahir terakhir Ilmu n Mengajar GTT GBS
Pelajran Mengajar PNS

Catatan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah

** Data untuk semester berjalan

10. Tenaga No Guru ( terlampir )

No Tempat/ Pendidikan Bidang Lama Status
Nama Staf Bidang
. Tanggal Lahir terakhir Ilmu Bekerja PT/PNS PTT

Catatan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah

** Data untuk semester berjalan
11. Anggaran pendapatan Belanja Madrasah dan Realisasinya dalam Tiga Tahun Terakhir
Tahun APBS (Rp) REALISASI (Rp)
2008/2009
2009/2010
2010/2011

12. Alokasi Anggaran Belanja Madrasah pada Tahun Terakhir

No Jenis Biaya/ Pengeluaran Jumlah (Rp)
.
1 Alat tulis madrasah 15,472,000
2 Daya dan jasa 8,484,000
3 Perbaikan dan pemeliharaan 21,500,000
4 Pembinaan siswa 101,404,000
5 Pembinaan, pemantauan, pengawasan, pelaporan 2,160,000
6 Peralatan olah raga 4,000,000
7 Bahan-bahan praktikum 7,048,800
8 Rapat pengurus madrasah 17,622,000
9 Kegiatan komite madrasah 3,000,000
10 Insentif 78,000,000
11 MGMP 8,000,000
12 Lain-lain 52,866,000
Total 309,556,800

13. Sumber Pembiayaan pendanaan Rencana Anggaran Pendapatan Belanja Madrasah Tahun
Terakhir
No Sumber Jumlah (Rp)
.
1 APBD Kab/ Kota -
2 APBD Provinsi
 3 Orang tua siswa
4 APBN
5 Sumber Lain
Total

14. Jumlah calon siswa yang mendaftar dengan jumlah siswa yang diterima (data empat
tahun terakhir)
Jumlah
Tahun Presentase siswa diterima (%)
Calon siswa Siswa diterima

2006/2007

2007/2008

2008/2009

2009/2010

15. Jumlah siswa (data empat tahun terakhir)

Kelas I Kelas II Kelas III Total
Tahun
L P L P L P L P

2006/2007

2007/2008

2008/2009

2009/2010

16. Jumlah rombongan belajar (data empat tahun terakhir)

Kelas
Tahun Total
I II III

2006/2007

2007/2008

2008/2009

2009/2010
 Rata-rata

17. Rata – rata jumlah siswa setiap rombongan belajar pada tahun terakhir
Formula perhitungan = jumlah siswa keseluruhan dibagi jumlah rombongan belajar
= 443/ 13 =34

18. Rasio jumlah siswa peserta ujian dengan jumlah kelulusan siswa, dan siswa yang
melanjutkan (data empat tahun terahir)
Tahun Peserta Ujian Kelulusan Melanjutkan (%)

2006/2007

2007/2008

2008/2009

2009/2010

19. Jumlah siswa putus madrasah (data empat tahun terahir)

Kelas
Tahun Total
I II III

200…

200…

200…

200…

20. Jumlah siswa tinggal kelas (data empat tahun terahir)

Kelas
Tahun Total
I II

200…

200…

200…
 200…

21. Rata-rata persentase kehadiran siswa tiap bulan dalam empat tahun terakhir
Kelas I Kelas II Kelas III
Tahun Keterangan
(%) (%) (%)

2006/2007 Sakit

2007/2008 Sakit

2008/2009 Sakit

2009/2010 Sakit

22. Peningkatan hasil belajar, berdasarkan nilai rata-rata hasil belajar atau ujian akhir
nasional (UAN), untuk beberapa mata pelajaran dalam empat tahun terakhir adalah :
Nilai rata-rata UAN/NEM
No. Mata pelajaran Dalam Tahun Pelajaran
2006/2007 2007/2008 2008/2009 2009/2010
1 Bahasa Indonesia 7.90 7.89 7.56 7.30

2 Bahasa Inggris 6.48 6.44 7.25 6.92

3 Matematika 6.68 6.44 7.71 7.96

4 IPA - 7.20 7.77 6.88

23. Prestasi siswa dalam bidang akademik non-kurikuler dalam empat tahun terakhir
(terlampir)
No Tingkat
Jenis Prestasi Tahun Juara
. Lokal Nasional Internasional
1

24. Prestasi siswa non-akademik dalam empat tahun terakhir (terlampir)

No Jenis Prestasi Tahun Juara Tingkat
 . Lokal Nasional Internasional
1

25. Prestasi guru

No Tingkat
Jenis Prestasi Tahun Juara
. Lokal Nasional Internasional
1

DATA PENDUKUNG
Berkas – berkas yag dilampirkan sebagai data pendukung :

No Berkas / Dokumen Dilampirkan

1 Copy akte/ sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan √ Ya

Tidak
√
2 Copy akte pendirian madrasah Ya
Tidak
√
3 Copy program pembelajaran jangka panjang, menengah dan catatan Ya
pada tahun terakhir. Tidak

4 Copy catatan jadwal pelajaran √ Ya

Tidak
√
5 Copy catatan daya serap kurikulum Ya
Tidak
√
6 Copy catatan ketuntasan belajar pada tiap mata pelajaran Ya
Tidak
√
7 Copy daftar inventaris sarana prasaran Ya
Tidak
√
8 Copy catatan kepemilikan/ inventaris buku perpustakaan Ya
Tidak
√
9 Copy catatan supervise Ya
Tidak
√
10 Copy catatan kehadiran / absensi guru dan siswa Ya
Tidak
√
11 Copy bagan/ struktur organisasi madrasah Ya
Tidak
√
12 Copy data ketenagaan madrasah Ya
Tidak
√
13 Copy data siswa Ya
Tidak
√
14 Copy sertifikat prestasi siswa Ya
Tidak
√
15 Copy sertifikat prestasi guru Ya
Tidak
√
16 Copy APBS 3 tahun terakhir Ya
Tidak

17 Data pendukung lainnya, sebutkan !

………………………………………………………….
………………………………………………………….

Salawu, 20 Juni 2011

Kepala Madrasah,

Drs. H. R. DADANG
ISKANDAR, M.M.Pd.
NIP. 196601141993031001