ANGKET PENILAIAN LOMBA KEBERSIHAN LINGKUNGAN

DESA KRITIG KECAMATAN PETANAHAN

Nama Responden : ………………………………………………….

RT / RW : ………………………………………………….

Berilah tanda silang (X) pada huruf a,b,c atau d serta jika ada perintah sebutkan masa tulis lah
jawaban anda pada kolom yang di sediakan dengan benar jujur dan terpercaya!

1. Apakah di wilayah RT saudara terdapat tempat sampah umum?

a. Ya
b. Tidak

2. Jika ada, ada berapa tempat sampah umum yang berlokasi di wilayah RT saudara?
a. Memiliki 1-3 Tempat Sampah Umum
b. Memiliki lebih dari 3 Tempat Sampah Umum

3. Selain tempat sampah umum, Apakah di wilayah RT saudara terdapat Tempat

pengelolaan/pengolahan sampah (bank sampah atau sejenisnya)?
a. Ya
b. Tidak

4. Untuk meningkatkkan kebersihan lingkungan di sekitar wilayah RT saudara, apakah RT

saudara memiliki peralatan/perlengkapan kebersihan lingkungan (sapu, serok, gunting
rumput dll)? Jika iya apa saja? Dan berapa jumlahnya?
a. Tidak memiliki alat kebersihan
b. Memiliki 1-2 alat, Sebutkan : …………………………………………………………………………………………..
c. Memiliki 3 alat, Sebutkan : ………………………………………………………………………………………………
d. Memiliki lebih dari 3 alat, Sebutkan : ………………………………………………………………………………

5. Dalam upaya peningkatan kebersihan lingkungan, apakah ada program yang terjadwal
berkaitan dengan kegiatan kebersihan lingkungan? Jika ada, kegiatan tersebut rutin atau
hanya bersifat insidental (waktu tertentu saja)?
a. Tidak ada Kegiatan Kebersihan Lingkungan
b. Ada Kegiatan Kebersihan Lingkungan Tetapi Tidak Rutin (Insidental)
c. Ada Kegiatan Kebersihan Lingkungan Secara Rutin 3 bulan sekali
d. Ada Kegiatan Kebersihan Lingkungan Secara Rutin setiap bulan

6. Sebutkan Jumlah Rumah Tangga yang memiliki jamban dan Rumah Tangga yang tidak
memiliki jamban di wilayah RT saudara?
a. Rumah Tangga memiliki jamban = ………. Rumah Tangga
b. Rumah Tangga tidak memiliki jamban = ………. Rumah Tangga

7. Untuk meningkatkan keamanan lingkungan, apakah di wilayah RT saudara terdapat

program siskamling? Jika ada, apakah terjadwal secara rutin atau siskamling bersifat suka
rela?
a. Tidak ada Siskamling
b. Ada Siskamling tetapi tidak terjadwal (sukarela)
c. Ada Siskamling secara terjadwal (rutin)
8. Apakah di wilayah RT saudara terdapat bangunan Pos Kamling? Jika ada bagaimana
kontruksi bangunannya?
a. Tidak Memiliki Pos Kamling
b. Pos Kamling Bergilir Dirumah Warga
c. Memiliki Pos Kamling Permanen/Semi Permanen

9. Sarana-prasarana penunjang keamanan dan ketertiban apa saja yang ada di Pos Kamling
tersebut? (Senter, Kentongan, Pentungan dll)
a. Tidak Memiliki
b. Memiliki 1 - 2 Jenis Peralatan Keamanan
c. Memiliki Lebih dari 2 jenis peralatan Keamanan, Sebutkan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
10. Apakah di wilayah RT saudara terdapat Kegiatan Sosial masyarakat? Seperti jenguk warga,
sumbangan kematian, arisan dan lain lain?
a. Tidak ada
b. Ada, Sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………

11. Selain keamanan apakah di wilayah RT saudara terdapat Kegiatan Sosial maupun
keagamaan yang melibatkan masyarakat wilayah RT saudara? Seperti tahlilan, yasinan,
berjanjen, manaqib dan lain lain?
a. Tidak ada
b. Ada, Sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………

12. Apakah di wilayah RT saudara terdapat kegiatan pertemuan masyarakat RT?

a. Tidak Ada
b. Ada, 6 Bulan - 1 Tahun Sekali
c. Ada, 3 Bulan Sekali
d. Ada, 1 Bulan Sekali (Selapanan)

13. Dalam proses penguatan keuangan lembaga, apakah di wilayah RT saudara terdapat iuran
sukarela/wajib dari masyarakat RT Saudara? (iuran bulanan RT, jimpitan, dll)
a. Tidak ada
b. Ada, Sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………

14. Selain iuran diatas, apakah ada kegiatan penguatan keuangan Lembaga yang lain, seperti
lumbung bersama/ simpan pinjam atau yang lainnya?
a. Tidak ada
b. Ada, Sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………

15. Selain aset Keuangan, aset/barang apa saja yang dimiliki oleh RT saudara? Seperti tarub,
meja, kursi, gerabah dan lainnya!
a. Tidak Ada
b. Ada 1 - 3 Jenis, Sebutkan: ……………………………………………………………………………………………….
c. Ada Lebih dari 3 Jenis, Sebutkan: ……………………………………………………………………………………
16. Untuk menyambut bulan Agustus/bulan Kemerdekaan Negara Kesatuan Republik Indonesia
yang ke-78, apakah di wilayah RT saudara melakukan pengibaran bendera merah putih
selama sebulan penuh?
a. Tidak ada
b. Ada Sebagian (hanya rumah pinggir jalan)
c. Ada disetiap Rumah

17. Selain Bendera Merah Putih, adakah program dekorasi lingkungan?

a. Tidak ada
b. Ada

18. Jika ada dekorasi lingkungan, atribut dekorasi atau hiasan apa saja yang terpampang di
wilayah RT saudara? (Gapura, Umbul-umbul, Lampu, Patok Jalan dll)
a. Tidak Ada
b. 1 Jenis Dekorasi, Sebutkan: ……………………………………………………………………………………………..
c. 2 - 3 Jenis Dekorasi, Sebutkan: ………………………………………………………………………………………..
d. Lebih dari 3 Jenis, Sebutkan:
……………………………………………………………………………………………

19. Apakah Agustusan tahun 2022, RT saudara mengirimkan peserta karnaval kemerdekaan di
Desa?
a. Tidak
b. Ya

20. Jika akan dilaksanakan karnaval kemerdekaan Tahun ini, apakah RT saudara akan
mengikutinya?
a. Tidak Mengikuti
b. Mengikuti

Kritig, Agustus 2023

Responden

……………………………..