Penyimpangan Organisasi di mana proses, prosedur, atau persyaratan yang memungkinkan tugas atau

informasi penting ditangani sedemikian rupa untuk mencegah kecelakaan gagal dikenali atau dimulai.

Diskusikan setidaknya dua kecelakaan untuk setiap tema sebagai kasus untuk dipelajari.

Untuk setiap kecelakaan, diskusikan apa yang salah dalam operasi, bahayanya dibuat dan bagaimana
prosedur atau desain harus ditetapkan untuk mencegah mereka. Faktor budaya/organisasi dan
masalah keamanan apa yang harus dimiliki? telah ditangani?
Tuliskan rekomendasi Anda untuk meningkatkan keselamatan operasional.

Boeing Model 727-22 United Airlines Flight 227, N7030U

Salt Lake City, Utah November 11, 1965
United Airlines Penerbangan 227, sebuah Boeing 727, jatuh saat berusaha mendarat di Bandara Salt
Lake City. Kapten gagal untuk mengenali dan menahan tingkat tenggelam yang berlebihan pada
pendekatan akhir, mengakibatkan touchdown 335 kaki dari landasan. Roda pendarat utama terlepas,
menyebabkan kebocoran di badan pesawat, dan pesawat terbakar saat meluncur turun dan keluar
dari sisi kanan landasan. Kegagalan roda pendarat utama merusak saluran bahan bakar dan kabel
generator, menyebabkan kebakaran. Seluruh atap dan area kabin di depan badan pesawat dilalap api.
Dari 85 penumpang di dalamnya, 43 orang meninggal dunia. Semua enam awak selamat. Dewan
Penerbangan Sipil (CAB) menetapkan bahwa kecelakaan itu dapat bertahan - tidak ada penumpang
yang mengalami cedera traumatis yang akan menghalangi mereka untuk melarikan diri. Sebanyak 43
korban jiwa disebabkan oleh kebakaran yang disebabkan oleh putusnya saluran bahan bakar. CAB juga
menetapkan bahwa kejadian serupa di masa depan tidak dapat dikesampingkan, dan bahwa pesawat
harus dirancang untuk memiliki tingkat kemampuan bertahan yang lebih tinggi dalam jenis kejadian
ini.

Ikhtisar Kecelakaan
Pada 11 November 1965, United Airlines Penerbangan 227, sebuah Boeing 727, jatuh saat mencoba
mendarat di Bandara Salt Lake City. Kapten gagal mengambil tindakan tepat waktu untuk menahan
laju penurunan yang berlebihan selama pendekatan akhir. Setelah mendarat 335 kaki dari landasan
pacu, roda pendarat utama terlepas dan pesawat terbakar. Pesawat kemudian meluncur 2.800 kaki
pada roda hidung dan bagian bawah badan pesawat, berhenti 150 kaki dari sisi kanan landasan.

Gaya tumbukan ke atas dan ke belakang yang kuat dari rakitan roda pendarat utama kanan
menghasilkan lubang tumbukan besar di badan pesawat dan saluran bahan bakar putus dan generator
nomor 3 mengarah di sisi kanan badan pesawat. Bahan bakar tersulut oleh percikan api dari gesekan
badan pesawat di landasan pacu, dan/atau kabel generator yang terputus. Area kerusakan lubang dan
kebakaran meluas secara melingkar dari ambang bawah pintu kompartemen kargo belakang ke
hidung pesawat. Seluruh atap dan area kabin di depan celah badan pesawat dilalap api, yang awalnya
disuplai bahan bakar di bawah tekanan oleh pompa pendorong yang beroperasi. Semua kabel kontrol
penerbangan, saluran pasokan bahan bakar dari tangki nomor 2 dan 3, dan kabel generator nomor 3,
yang disalurkan melalui balok lantai kabin di area lubang tumbukan, habis terbakar. Hanya saluran
tekanan hidrolik baja tahan karat 5/8 inci yang tetap utuh. Dari 85 penumpang di dalamnya, 43 orang
meninggal dunia. Semua enam awak selamat.

Sejarah Penerbangan
Pada hari kecelakaan, Penerbangan 227 berangkat dari Bandara LaGuardia New York menuju tujuan
akhirnya di San Francisco, California. Pemberhentian dalam perjalanan direncanakan di Cleveland,
Ohio, Chicago (Bandara Midway), Illinois, Denver, Colorado, dan Salt Lake City, Utah. Perubahan kru
dicapai di Denver.

Penerbangan ke Salt Lake berjalan lancar sebelum pendekatan pendaratan. Setelah dibersihkan untuk
pendekatan Instrument Landing System (ILS), sementara pada ketinggian 10.000 kaki dan kecepatan
udara 250 knot, penerbangan memberi tahu pengontrol lalu lintas udara bahwa mereka memiliki
landasan pacu yang terlihat, dan kemudian membatalkan izin aturan penerbangan instrumen (IFR)
mereka. , tetapi tetap berada di frekuensi radio pengontrol untuk peringatan lalu lintas. Dalam satu
menit, kontrol penerbangan telah dipindahkan ke Menara Salt Lake, dan izin untuk mendarat telah
dikeluarkan. Tiga menit kemudian, pesawat jatuh. Kecelakaan itu terjadi dalam kegelapan pada pukul
17.42 waktu setempat.

Sebelumnya dalam pendekatan, saat turun di ketinggian 16.000 kaki, pilot yang terbang mengurangi
semua mesin menjadi daya dorong idle dan memperpanjang rem kecepatan untuk mempercepat
penurunan. Pada ketinggian 11.000 kaki, rem kecepatan dicabut pada waktu yang hampir bersamaan
dengan lapangan terlihat. Pengurangan kecepatan dilanjutkan, dengan roda pendarat dan sayap
diperpanjang hingga mencapai konfigurasi pendaratan akhir 40 derajat dari sayap, roda pendarat
diperpanjang, dan kecepatan 123 knot. Dalam konfigurasi pendaratan terakhir, tingkat penurunan
sekitar 2.300 kaki per menit dipertahankan, dan perintah "terbang turun" penuh ditunjukkan oleh
direktur penerbangan (instrumen penerbangan), yang menunjukkan bahwa pesawat terbang tinggi di
lereng luncur. Tingkat penurunan normal untuk pendaratan akan menjadi sekitar 800 kaki per menit,
sementara ditetapkan di lereng luncur, pada kecepatan pendekatan yang diinginkan.

Menurut laporan CAB, antara 90-120 detik sebelum tumbukan, perwira pertama, yang menerbangkan
pesawat, berusaha meningkatkan daya dorong, tetapi dicegah oleh kapten, yang berkomentar,
"belum...." Sekitar 30 beberapa detik kemudian, petugas pertama memajukan throttle hingga kira-
kira setengah perjalanan mereka, tetapi tidak merasakan respons mesin. Pada titik ini dia kembali
meraih throttle, berniat untuk memajukan mereka untuk perjalanan penuh, tetapi kapten telah
melakukannya dan telah mengambil kendali pesawat. Throttle dimajukan ke maksimum sekitar lima
hingga sepuluh detik, tetapi tidak lebih dari 15 detik sebelum tumbukan. Anggota kru penerbangan
melaporkan mendengar mesin merespon dengan cara yang konsisten dengan peningkatan daya
dorong. Banyak korban selamat dan awak kabin juga melaporkan mendengar mesin "berputar"
sebelum tabrakan. Mesin jet era awal cenderung memiliki waktu akselerasi yang lambat, dan hanya
diperlukan untuk mencapai daya lepas landas dalam waktu delapan detik dari gerakan throttle,
setelah distabilkan saat idle. Karakteristik akselerasi menentukan bagaimana pesawat memenuhi
persyaratan pendakian go-around, dan dapat menentukan berat pendaratan maksimum yang
diizinkan dari sebuah pesawat, berdasarkan kombinasi daya dorong yang tersedia dan berat kotor
pesawat. Dalam kecelakaan ini, mengingat karakteristik akselerasi mesin, jika gerakan throttle awal
terjadi sedikitnya lima detik sebelum tumbukan, mesin tidak akan punya waktu untuk berakselerasi
ke tingkat dorong yang cukup untuk menahan laju penurunan. Bahkan jika perintah untuk
mempercepat telah terjadi 15 detik sebelum tumbukan, ini masih belum cukup untuk menahan laju
penurunan dan menghindari benturan keras dengan tanah.

Penyelidikan menentukan bahwa ketiga mesin mampu menghasilkan daya dorong terukur sebelum
tumbukan, dan hanya dua dari delapan pompa pendorong bahan bakar, masing-masing dari tangki
yang berbeda, gagal memenuhi spesifikasi. Katup pembuangan mesin semuanya diuji dan dinyatakan
memuaskan. Ketiga kontrol bahan bakar mesin ditemukan berfungsi normal, meskipun kontrol untuk
mesin nomor 3 menghasilkan respons mesin yang satu detik lebih lambat dari dua mesin lainnya.
Tangki bahan bakar tetap utuh, dan semua katup penutup bahan bakar terbuka. Ketiga mesin
mengalami kerusakan benda asing yang berat. Animasi urutan kecelakaan tersedia di tautan berikut:
United 727 Accident Animation.

Pelatihan Kru Penerbangan

CAB menempatkan tanggung jawab atas kecelakaan itu sepenuhnya pada kapten dan kegagalannya
untuk memantau dan menahan laju penurunan yang berlebihan sebelum tumbukan.

CAB membahas panjang lebar catatan pelatihannya yang tidak konsisten dalam pesawat jet, mencatat
bahwa pada bulan Februari 1961, pelatihan jetnya dihentikan berdasarkan "kinerja yang tidak
memuaskan di bidang komando, penilaian, prosedur operasi standar, teknik pendaratan, dan
kelancaran dan koordinasi. " Evaluasi selanjutnya setelah kembali ke pelatihan jet pada Mei 1962 terus
menunjukkan inkonsistensi, dan meskipun menjadi tipe yang diperingkat di 727, beberapa
inkonsistensi tersebut, seperti tinggi pada kemiringan luncur selama pendekatan instrumen dan
lambat untuk menambah daya selama go-around situasi, mirip dengan keadaan yang menyebabkan
kecelakaan.

Setelah kecelakaan itu, FAA mengeluarkan perintah yang mewajibkan semua Inspektur Operasi Utama
untuk meninjau prosedur operasi operator yang ditugaskan dan program pelatihan yang disetujui. Ini
termasuk persyaratan bahwa semua manual operasi mencakup prosedur untuk meningkatkan
kesadaran pilot tentang ketinggian dan tingkat penurunan. Perintah tersebut juga memberlakukan
persyaratan pelatihan untuk demonstrasi penurunan tingkat tinggi oleh pilot yang memimpin pesawat
turbojet, untuk menunjukkan profil pendekatan pendaratan yang tidak diinginkan dan dampaknya.
Selain itu, persyaratan waktu penerbangan ditetapkan untuk kapten sebelum kapten mengizinkan
kopilot untuk lepas landas, mendekat, atau mendarat. Juga, jumlah minimum dan jenis pendaratan
ditingkatkan untuk pilot yang menerima pembayaran awal mereka dengan peralatan turbojet.
Penekanan tambahan ditempatkan pada pelatihan dalam penggunaan yang tepat dari cakrawala
buatan dan direktur penerbangan dan sikap yang diperlukan untuk mempertahankan tingkat
penerbangan dalam berbagai kondisi penerbangan.

Evakuasi Penumpang
CAB memutuskan bahwa kecelakaan ini dapat bertahan. Dari 91 orang di dalamnya, 50 berhasil
dievakuasi dari pesawat, meskipun banyak yang mengalami luka bakar parah dan lainnya mengalami
luka-luka saat keluar dari pesawat. Ke-41 penumpang yang tidak lolos diliputi asap tebal, panas, dan
kobaran api.

Semua pintu darurat tersedia dan digunakan. Saat pesawat tergelincir hingga berhenti di sisi landasan
pacu, banyak penumpang bergerak maju ke pintu kabin utama. Tekanan penumpang yang berdesakan
di area pintu membuat pramugari tidak segera membukakan pintu. Perwira kedua (insinyur
penerbangan) keluar dari dek penerbangan dan mampu membuka pintu, menggembungkan slide. Dia
mulai mengarahkan evakuasi penumpang. Kapten dan perwira pertama melarikan diri melalui jendela
samping dek penerbangan yang dapat dioperasikan, dan mereka tidak mematikan mesin sebelum
keluar. Selama penyelidikan, ditentukan oleh CAB bahwa dek penerbangan tetap dikonfigurasi sesuai
dengan penerbangan. Kapten dan perwira pertama tidak mengaktifkan sakelar atau kontrol apa pun
sebelum meninggalkan pesawat.

Di sisi kanan pesawat, pintu dapur, antara kursi baris delapan dan sembilan dan pintu keluar darurat
di atas sayap antara baris 12 dan 14 di kedua sisi pesawat semuanya dibuka oleh penumpang.
Perosotan pintu dapur pacu tidak dapat dibuka oleh penumpang yang membuka pintu, dan pramugari
yang telah menunggangi sebagai penumpang menginstruksikannya cara memasang perosotan.
Keduanya berada di luar pesawat saat itu.

Ketika pesawat benar-benar berhenti, pramugari yang menempati kursi depan pintu penumpang
belakang membuka pintu untuk melihat apakah tangga udara bagian belakang tersedia untuk jalan
keluar. Posisi hidung pesawat yang tinggi, akibat hilangnya roda pendarat utama dan roda hidung yang
diperpanjang, mencegah tangga udara terbuka lebih dari sekitar enam inci. Dua pria yang duduk di
area kabin belakang telah mendahuluinya ke ruang tangga, dan ketika mereka bertiga berusaha untuk
kembali ke pintu keluar lain, jalan mereka terhalang oleh api dan asap. Ketiganya bergerak sejauh
mungkin ke tangga dan mulai menggedor sisi badan pesawat dan berteriak kepada petugas pemadam
kebakaran di luar lambung. Pramugari mengulurkan tangannya melalui lubang tangga udara kecil dan
mampu menarik perhatian kru pemadam kebakaran yang melewati selang kebakaran melalui lubang
tersebut. Salah satu penumpang yang terjebak bersama pramugari menggunakan selang kebakaran
ini untuk menyemprot area sekitar. Akhirnya, ketiganya diselamatkan melalui lubang besar yang
membakar dinding kabin belakang di sisi kanan pesawat. Kedua penumpang kemudian meninggal di
rumah sakit, tujuh dan sebelas hari setelah kecelakaan itu.

Temuan Dewan Kecelakaan

CAB mengeluarkan sembilan temuan dan menentukan bahwa kemungkinan penyebab kecelakaan itu
adalah, "...kegagalan kapten untuk mengambil tindakan tepat waktu untuk menahan laju penurunan
yang berlebihan selama pendekatan pendaratan."
Temuan spesifik yang dikeluarkan oleh CAB adalah (dikutip langsung dari laporan kecelakaan):
Pesawat, pembangkit listrik, dan semua sistem mampu beroperasi normal.
Pesawat melintasi penanda luar lebih dari 2000 kaki di atas lereng luncur ILS.
Tingkat penurunan selama pendekatan terakhir melebihi 2000 kaki per menit, kira-kira tiga kali tingkat
penurunan yang direkomendasikan United Air Lines untuk pendekatan pendaratan.
Kapten menghentikan upaya awal perwira pertama untuk menerapkan kekuasaan.
Kekuatan yang diterapkan terlambat diterapkan untuk menahan laju penurunan dan membuat
pendaratan normal.
Catatan pelatihan kapten menunjukkan kecenderungan untuk menyimpang dari standar dan toleransi
yang dapat diterima.
Roda pendarat utama kanan memutuskan saluran bahan bakar dan kebakaran kabin meletus
beberapa detik setelah tumbukan.
Semua pintu darurat digunakan.
Ini adalah kecelakaan yang bisa bertahan.

Rekomendasi Dewan Kecelakaan

CAB mengeluarkan rekomendasi berikut dalam laporan akhir:
Dewan prihatin bahwa prosedur pengujian pilot yang berlaku pada saat kecelakaan ini sedemikian
rupa sehingga individu dengan karakteristik perilaku pilot pilot dalam hal ini dapat memenuhi syarat
dan dipertahankan sebagai pilot-in-command pesawat Boeing 727. Oleh karena itu dewan
merekomendasikan agar FAA dan maskapai penerbangan memeriksa kembali prosedur yang ada
sampai akhir bahwa semua langkah yang layak dapat diambil untuk memastikan bahwa penerbang
yang berfungsi sebagai pilot-in-command pesawat komersial, dan khususnya pesawat jet
berkecepatan tinggi. seperti Boeing 727, tidak hanya memiliki keterampilan teknis yang diperlukan,
tetapi juga kualitas kehati-hatian, penilaian, dan kehati-hatian yang diperlukan.
Dewan percaya bahwa semua operator Boeing 727 harus meninjau keputusan United Air Lines
sehubungan dengan penempatan pramugari di dekat pintu keluar, dengan pandangan untuk
mengadopsi praktik itu.
Dewan juga prihatin dengan hilangnya nyawa dalam kecelakaan yang dapat bertahan ini dan
merekomendasikan agar program penelitian pencegahan kebakaran yang sedang berlangsung ditekan
dengan semangat, dan bahwa setiap peningkatan dimasukkan pada saat sedini mungkin.
Selain itu, dalam surat kepada FAA yang dikeluarkan 30 November 1965 dan disertakan sebagai
lampiran laporan resmi, CAB membuat rekomendasi berikut mengenai Boeing 727:

Saluran bahan bakar melalui badan pesawat harus dialihkan sehingga melewati balok lantai di dekat
garis tengah pesawat.
Saluran bahan bakar dan selubungnya harus terbuat dari baja tahan karat dan harus memiliki
ketebalan dinding dengan dimensi yang cukup untuk menahan benturan yang agak parah. Ketebalan
dinding tidak boleh kurang dari 0,040 inci.
Kabel generator harus dirutekan sehingga ada pemisahan maksimum antara kabel ini dan saluran
bahan bakar. Setiap timah harus berada dalam saluran plastik terpisah dengan kekuatan dan
fleksibilitas yang sesuai untuk menahan beban lentur dan tarik yang cukup tinggi.
Akhirnya, CAB juga merekomendasikan bahwa semua pesawat lain yang dikonfigurasi serupa
(misalnya, DC-9, Lear Jet, Caravelle, BAC 111, Jet Commander) menjadi subjek penelitian untuk
menentukan apakah ada bahaya serupa dalam bahan bakar dan sistem kelistrikannya. geometri.
Peraturan / Kebijakan / Latar Belakang Terkait
Boeing Model 727-200 disertifikasi menggunakan Bagian 4b dari Peraturan Udara Sipil (CAR 4b).
Sementara kecelakaan tersebut mengakibatkan perubahan menjadi 14 CFR 25, karena merupakan
peraturan yang berlaku pada saat kecelakaan, dasar sertifikasi untuk 727 diselesaikan berdasarkan
peraturan yang berlaku pada saat permohonan sertifikat tipe. Peraturan berikut terkait dengan
kecelakaan ini:

CAR 4b.330, .331, dan .332, yang menetapkan persyaratan untuk roda pendarat.
CAR 4b.362, yang membahas evakuasi darurat.
CAR 4b.381, yang menetapkan persyaratan mudah terbakar tertentu untuk bahan kabin.
CAR 4b.385, yang membahas pengapian cairan atau uap yang mudah terbakar.

CAR 4b.432, yang membahas saluran bahan bakar dan persyaratan untuk fleksibilitas. Peraturan ini
sangat penting dalam kaitannya dengan kecelakaan ini. Peraturan mensyaratkan bahwa untuk bagian
saluran bahan bakar di mana gerakan relatif mungkin ada, fleksibilitas antara bagian (yaitu sambungan
fleksibel) dan/atau selang fleksibel diperlukan untuk mencegah kebocoran bahan bakar. Sehubungan
dengan kecelakaan ini, saluran bahan bakar yang pecah berada di area di mana fleksibilitas tidak
diperlukan. Akibatnya, saluran bahan bakar pecah, melepaskan bahan bakar di bawah tekanan
(pompa pendorong bahan bakar terus beroperasi selama beberapa waktu selama inisiasi api), yang
tersulut oleh percikan kabel generator, percikan dari badan pesawat di landasan pacu, atau keduanya.

CAR 4b.626, yang membahas proteksi kebakaran dan asap listrik.

Pada tahun 1965, setelah sertifikasi 727, CAR 4b digantikan oleh 14 CFR part 25 (FAR 25) sebagai
standar sertifikasi untuk pesawat angkut. 14 CFR 25 mitra dasar sertifikasi CAR 4b Boeing 727
dimodifikasi setelah kecelakaan ini. Lihat bagian yang membahas "Menghasilkan Perubahan Peraturan
dan Kebijakan" untuk melihat peraturan yang terpengaruh.

Faktor Budaya / Organisasi yang Berlaku

Karakteristik Pesawat
Boeing Model 727 adalah pesawat yang relatif baru dalam pelayanan pada saat kecelakaan ini, telah
dalam layanan penerbangan sejak Februari 1964. Akibatnya, awak masih dilatih dan transisi ke 727.
727 dirancang dengan operasional kemampuan yang memungkinkannya untuk dioperasikan masuk
dan keluar dari landasan pacu yang lebih pendek daripada pesawat pendahulunya seperti 707 dan DC-
8. Kemampuan medan pendek adalah hasil dari sistem pengangkatan tinggi yang canggih yang
memungkinkan kecepatan lepas landas dan mendarat lebih lambat, tetapi juga dapat menghasilkan
tingkat penurunan yang sangat tinggi karena tingkat hambatan tinggi yang terkait dengan sistem
pengangkatan tinggi. Selanjutnya, tingkat penurunan yang tinggi dapat berkembang pesat,
membutuhkan kesadaran dan pemantauan kru untuk mengendalikan dan menahan tingkat
penurunan sebelum tingkat tinggi yang tidak tepat dapat berkembang. Ini adalah karakteristik
pesawat yang dipahami dengan baik di seluruh industri, tetapi itu bisa mengejutkan awak pesawat
yang baru mengenal pesawat. Baik kapten dan perwira pertama pada penerbangan kecelakaan relatif
baru di pesawat, kapten memiliki 334 jam di 727 dan perwira pertama hanya 84. CAB menyatakan
dalam laporan terakhirnya bahwa kapten telah mengizinkan tingkat tenggelam selama pendekatan
akhir menjadi berlebihan, dan dia tidak mengambil tindakan tepat waktu untuk menahan laju
penurunan dan dengan demikian mencegah kecelakaan. Juga pada saat kecelakaan, Ground Proximity
Warning System (GPWS) belum dikembangkan dan bukan merupakan perlengkapan standar pada
pesawat komersial manapun pada masa itu.

Manajemen Sumber Daya Kru

Pada tahun 1965 ketika kecelakaan ini terjadi, Crew Resource Management (CRM) bukanlah standar
industri untuk interaksi awak pesawat. Tidak ada program pelatihan formal untuk CRM, dan tidak ada
kebijakan maskapai yang memasukkan CRM sebagai praktik standar. Hasilnya adalah sistem otokratis
di mana kapten adalah pengambil keputusan utama, dan terkadang satu-satunya, di dek penerbangan.
Kewibawaan kapten jarang, jika pernah, dipertanyakan. Dalam kecelakaan ini, petugas pertama
menerbangkan pesawat dan menjadi tidak nyaman dengan kemajuan pendekatan. Dia berusaha
meningkatkan daya dorong, untuk menahan laju penurunan atau untuk memulai putaran. Kapten
mengabaikan perwira pertama dan mencegahnya memajukan throttle. Hal ini memungkinkan tingkat
tenggelam untuk lebih meningkat, dan ketika kapten akhirnya campur tangan dan memajukan throttle
sendiri, sudah terlambat untuk menahan tingkat tenggelam dan menghindari dampak tanah pendek
dari landasan pacu.

Tempat Duduk Awak Kabin

Sebelum kecelakaan ini, merupakan praktik standar untuk mendudukkan awak kabin (pramugari) di
mana saja di kabin di mana tempat duduk tersedia. Akibatnya, setelah kecelakaan, di mana semua
penumpang selamat, terburu-buru ke pintu darurat mencegah pramugari untuk segera mencapai
pintu keluar itu sendiri. Ini mencegah pembukaan pintu darurat tepat waktu dan memungkinkan api
menyebar sebelum evakuasi dimulai. CAB mengutip pengaturan tempat duduk awak kabin sebagai
faktor hilangnya nyawa akibat kebakaran pasca-benturan. Setelah kecelakaan itu, salah satu
pramugari yang selamat dari kecelakaan itu merekomendasikan agar pramugari duduk di dekat pintu
keluar untuk semua lepas landas dan mendarat. Ini diadopsi sebagai praktik standar oleh United
Airlines dan sekarang menjadi praktik standar di seluruh industri.

Masalah Keamanan Utama

Masalah keamanan utama berikut berkontribusi pada insiden ini:
Saluran bahan bakar logam kaku di dalam badan pesawat tanpa ketentuan untuk deformasi selama
kecelakaan yang dapat bertahan.
Desain, prosedur, dan pelatihan yang tidak memadai untuk memaksimalkan kemampuan bertahan
penumpang setelah kecelakaan.
Pelatihan yang tidak memadai untuk pilot pesawat piston untuk transisi ke pesawat jet, yang kurang
memaafkan selama pendekatan dan pendaratan.
Tempat duduk tiga pramugari awak jauh dari pintu keluar darurat, yang akan menghalangi mereka
mencapai pintu keluar tersebut pada waktunya untuk membantu evakuasi penumpang.

Asumsi Keamanan
Asumsi desain dan keselamatan berikut berkontribusi pada kecelakaan ini:
Penumpang akan dapat mengevakuasi pesawat dengan aman setelah pendaratan darurat dengan
dampak bencana yang lebih kecil.
Prekursor
Dua kecelakaan sebelumnya, United Airlines DC-8 di Denver, Colorado pada Juli 1961 dan Trans World
Airlines Boeing-707 di Roma, Italia pada November 1964, menunjukkan bahwa peraturan yang ada
terkait dengan kelangsungan hidup penumpang dan evakuasi penumpang tidak memadai. Setelah dua
kecelakaan ini, FAA menyadari perlunya memperbarui peraturan di area evakuasi darurat dan
keselamatan kabin, dan sedang mengevaluasi perubahan peraturan ketika kecelakaan penerbangan
227 terjadi. Kecelakaan ini mendorong tindakan lebih cepat dan menyebabkan Amandemen 25-15
yang mengubah banyak peraturan keselamatan kabin.

Inisiatif Keselamatan yang Dihasilkan

Sebagai akibat dari kecelakaan United Flight 227, perubahan peraturan berikut dibuat:
Bagian baru dari 14 CFR 25,993 (f) ditambahkan oleh Amandemen 25-15. Bagian itu menyatakan,
sebagian; "Setiap saluran bahan bakar di dalam badan pesawat harus dirancang dan dipasang untuk
memungkinkan tingkat deformasi dan peregangan yang wajar tanpa kebocoran." Perubahan
peraturan ini merupakan hasil dari rekomendasi CAB bahwa saluran bahan bakar dibuat dari baja
tahan karat dan setidaknya memiliki ketebalan tertentu. Maksud dari rekomendasi tersebut adalah
untuk mencegah pecahnya saluran bahan bakar dan kebocoran bahan bakar dalam situasi yang serupa
dengan keadaan penerbangan 227, dan didasarkan pada fakta bahwa saluran bahan bakar stainless
steel berdiameter 5/8 inci tetap utuh setelah kecelakaan. Dalam meninjau rekomendasi ini, FAA
menentukan bahwa fleksibilitas saluran bahan bakar akan memberikan cara yang lebih positif untuk
mencegah pecah dan bocornya saluran bahan bakar, dan oleh karena itu mengadopsi persyaratan ini
daripada rekomendasi CAB khusus.

Materi pembukaan peraturan yang membahas amandemen peraturan menyatakan secara khusus
bahwa maksud dari peraturan tersebut adalah untuk mencegah kebocoran bahan bakar dan
kebakaran setelah lepasnya roda pendarat. Untuk menunjukkan kepatuhan terhadap persyaratan
baru ini, salah satu pabrikan mengembangkan prosedur pengujian dan alat uji untuk memverifikasi
ketahanan putus saluran bahan bakar pesawat.

Setelah penerapan aturan baru ini dan penggabungan Airworthiness Directive yang mengamanatkan
saluran bahan bakar fleksibel, sejumlah insiden membuktikan keefektifan modifikasi. Kedua foto ini
menunjukkan kerusakan pesawat yang dahsyat tetapi tidak ada bukti kebakaran, yang akan terjadi jika
saluran bahan bakar putus.

Pemberitahuan Pembuatan Aturan yang Diusulkan (NPRM) diusulkan untuk menyertakan selubung
saluran bahan bakar. Itu tidak termasuk dalam aturan akhir karena selubung sudah diwajibkan oleh
bagian 14 CFR 25,863.

Persyaratan Retroaktif Khusus, 14 CFR 25,2(a) ditambahkan untuk mewajibkan kepatuhan terhadap,
antara lain, 14 CFR 25,993(f) secara surut, bersama dengan banyak peraturan keselamatan kabin,
proteksi kebakaran, dan evakuasi penghuni. Juga, 14 CFR 121 direvisi secara ekstensif untuk
memasukkan banyak dari 14 persyaratan CFR 25 ke dalam armada yang ada.
Pada bulan Januari 1966, FAA membentuk Satuan Tugas Badan untuk meninjau faktor-faktor yang
mempengaruhi kelayakan kecelakaan dan evakuasi penumpang sehubungan dengan kecelakaan ini
dan membuat rekomendasi tentang perubahan peraturan yang diperlukan. Badan juga mengadakan
konferensi publik pada bulan April 1966 untuk meninjau standar kelaikan udara untuk bagian 25
pesawat. Selain 14 CFR 25 perubahan peraturan oleh Amandemen 25-15, banyak 14 CFR 121
peraturan diubah untuk mengharuskan banyak dari 14 CFR 25 kelayakan kecelakaan dan fitur desain
keselamatan penumpang dimasukkan secara surut dalam armada pesawat transportasi komersial
yang ada.

Amandemen 25-15 termasuk perubahan pada: 14 CFR 25.721 yang mencakup desain roda pendarat
utama sedemikian rupa sehingga kegagalannya karena kelebihan beban tidak akan merusak bagian
manapun dari sistem bahan bakar di badan pesawat. 14 CFR 25,803 memasukkan persyaratan untuk
demonstrasi evakuasi 90 detik di Bagian 25 dan merevisi persyaratan Bagian 121 dari 120 detik
menjadi 90 detik. 14 CFR 25.807 merevisi persyaratan ukuran keluar. 14 CFR 25.809 menambahkan
kriteria desain untuk seluncuran evakuasi. 14 CFR 25.812 termasuk persyaratan untuk penerangan
darurat interior dan eksterior untuk evakuasi darurat penumpang malam. 14 CFR 25,813 mencakup
fitur desain di jalur jalan keluar darurat. 14 CFR 25,853, 25,1359, dan Lampiran F menambahkan
kriteria uji mudah terbakar tambahan dan metode pengujian bahan interior dan kabel. Amandemen
121-30 hingga 14 CFR 121 diterbitkan bersamaan dengan Amandemen 25-15 hingga 14 CFR 25, dan
menambahkan banyak dari perubahan bagian 25 yang sama ini ke bagian 121.

Amandemen 25-32 membuat perubahan tambahan menjadi 25.721.

Meskipun tidak disebutkan dalam laporan CAB, tak lama setelah kecelakaan ini, industri mulai
mengembangkan dan menerapkan Ground Proximity Warning System (GPWS), yang sebagian akan
memberikan peringatan jika tingkat penurunan terlalu tinggi saat dekat dengan tanah, dan
memberikan waktu yang cukup untuk pemulihan. Kecelakaan ini adalah salah satu dari banyak yang
menyebabkan adopsi 14 CFR 121.360 yang pada tahun 1975 mengamanatkan penggabungan GPWS
ke dalam pesawat komersial AS.

Arahan Kelaikan Udara (AD) Dikeluarkan

Sebagai hasil dari peristiwa ini, 66-30-02 M dikeluarkan. Untuk itu diperlukan penggantian saluran
bahan bakar aluminium di badan pesawat dengan saluran bahan bakar yang fleksibel, dan kabel
generator yang dialihkan.

Tema umum
Penyimpangan Organisasi
Pada saat kecelakaan ini, pramugari tidak biasa duduk di dekat pintu keluar darurat untuk lepas landas
dan mendarat. Akibatnya, dalam kecelakaan ini, saat penumpang berkumpul di dekat pintu darurat,
pramugari terhambat dalam mencapai pintu, dan pembukaan pintu serta evakuasi berikutnya
tertunda. Setelah kecelakaan ini, menjadi praktik standar untuk menempatkan pramugari di pintu
keluar untuk lepas landas dan mendarat sehingga, dalam kecelakaan yang dapat bertahan,
pembukaan pintu darurat akan segera dilakukan.
Kesalahan manusia
Seperti yang dinyatakan sebelumnya, CAB menyebut tindakan pilot sebagai penyebab utama
kecelakaan. Kapten membiarkan tingkat tenggelam yang berlebihan untuk berkembang, dan dia tidak
benar memantau atau mengambil tindakan tepat waktu untuk menahan tingkat tenggelam dan
dengan demikian mencegah kecelakaan.

Juga, ketika pesawat berhenti, kapten dan perwira pertama meninggalkan pesawat melalui jendela
samping dek penerbangan. Mereka tidak mematikan mesin atau menyelesaikan item daftar periksa
pra-evakuasi sebelum berangkat. CAB menyatakan dalam laporan kecelakaan bahwa awak pesawat
".... tidak menggerakkan sakelar atau kontrol apa pun sebelum meninggalkan pesawat."

Asumsi yang salah

Diasumsikan bahwa, setelah kecelakaan dengan konsekuensi yang lebih kecil dari bencana,
penumpang akan berhasil mengevakuasi pesawat. Dua faktor yang dikutip oleh CAB mencegah
evakuasi yang berhasil: tempat duduk pramugari jauh dari pintu keluar darurat, dan kemudian
ketidakmampuan mereka untuk mempercepat pembukaan pintu keluar tersebut, dan konstruksi dan
rute saluran bahan bakar yang pecah dan memicu kebakaran setelah tumbukan. .

Pelajaran yang Dipetik

Pelajaran Terkait Teknis:
Kelangsungan hidup pasca-kecelakaan dapat sangat terganggu oleh kebocoran bahan bakar yang tidak
terkendali. (Kategori Ancaman: Keamanan Kabin/Kargo Berbahaya)

Dewan Penerbangan Sipil menetapkan bahwa kecelakaan ini dapat bertahan, dan tidak ada
penumpang yang mengalami cedera terkait kecelakaan yang akan menghalangi evakuasi aman
mereka dari pesawat. Namun, saluran bahan bakar yang rusak, pengisian bahan bakar di bawah
tekanan, dikombinasikan dengan percikan api dari kontak landasan pacu, atau kabel generator yang
rusak dan korsleting, atau keduanya, menyebabkan kebakaran. Kebakaran ini mencegah evakuasi
hampir setengah penumpang. Perubahan aturan selanjutnya memerlukan saluran bahan bakar
fleksibel yang dapat menahan gaya yang terkait dengan jenis kecelakaan ini, dan memberikan
perlindungan tambahan terhadap kebakaran pasca-kecelakaan.
Pramugari harus ditempatkan di pintu keluar darurat untuk lepas landas dan mendarat (Kategori
Ancaman: Keselamatan Kabin/Kargo Berbahaya)

Tidak semua pramugari ditempatkan di pintu keluar darurat, dan oleh karena itu tidak semua dapat
mencapai stasiun evakuasi yang ditentukan setelah kecelakaan itu. Meskipun semua pintu darurat
digunakan, beberapa dibuka oleh penumpang. Pintu utama kiri depan dibuka oleh teknisi
penerbangan, menyusul kesulitan yang dialami oleh pramugari karena banyaknya penumpang yang
berkumpul di pintu. Seandainya semua pramugari ditempatkan dengan benar dan ruang bantuan yang
lebih baik telah tersedia untuk mengakses pintu keluar layang, evakuasi penumpang mungkin telah
berkembang lebih cepat, menghasilkan lebih sedikit korban jiwa. Persyaratan peraturan saat ini
menetapkan bahwa selama taksi, lepas landas, dan mendarat pramugari harus ditempatkan "sedekat
mungkin dengan pintu keluar lantai yang diperlukan ....."
Penerapan resolusi ancaman yang tepat bergantung pada penilaian ancaman yang akurat, dan
pencocokan solusi desain dengan kondisi ancaman aktual. (Kategori Ancaman: Kebakaran Tak
Terkendali)

Maksud dari perubahan peraturan setelah kecelakaan ini adalah untuk menyediakan saluran bahan
bakar yang cukup kuat untuk menahan gaya yang terkait dengan kecelakaan yang dapat bertahan.
Namun, Badan Penerbangan Sipil merekomendasikan agar saluran bahan bakar diperkuat dan dibuat
dari baja tahan karat, untuk menahan gaya kecelakaan. FAA tidak setuju dengan rekomendasi itu, dan
sebaliknya membutuhkan saluran bahan bakar yang fleksibel dan toleran terhadap lebih banyak
deformasi daripada saluran baja kaku. Setelah penerapan perubahan aturan ini, sejumlah kecelakaan
yang dapat bertahan terjadi di mana saluran bahan bakar tetap utuh. Letusan kebakaran karena
kebocoran bahan bakar dicegah dalam kecelakaan di mana badan pesawat rusak parah atau bahkan
hancur. Membuat saluran bahan bakar dari stainless steel, dan lebih kaku tampak, di permukaan,
perubahan yang diinginkan. Namun, penggabungan saluran bahan bakar yang lebih toleran terhadap
deformasi telah terbukti menjadi solusi yang efektif.
Pelatihan awak pesawat untuk pesawat baru, terutama yang menggabungkan teknologi baru/unik
atau karakteristik operasional, harus menekankan karakteristik unik dari peralatan baru. (Kategori
Ancaman: Teknik Piloting yang Salah)

Boeing 727 secara khusus dirancang untuk akses ke landasan pacu yang lebih pendek, dan dengan
sistem angkat tinggi yang memungkinkan kecepatan rendah, penurunan sudut tinggi. Salah satu aspek
dari sistem pengangkatan tinggi adalah bahwa ia juga menciptakan tingkat hambatan yang sangat
tinggi untuk memfasilitasi sudut penurunan yang tinggi. Namun, ini juga dapat menyebabkan tingkat
keturunan yang sangat tinggi. Dewan Penerbangan Sipil menyebut sebagai penyebab utama
kecelakaan, kapten "....kegagalan untuk memantau dan menahan tingkat keturunan yang berlebihan
...." Kedua pilot relatif baru di pesawat (perwira pertama dengan hanya 84 jam pengalaman di
pesawat), dan tidak berpengalaman dengan kemampuan turun dari pesawat. FAA kemudian
mengadopsi perubahan persyaratan pelatihan yang bertujuan untuk mencegah jenis kesalahan
operasional yang menyebabkan kecelakaan ini.
Pendekatan yang tidak stabil menambah risiko pada fase akhir pendaratan (Kategori Ancaman: Teknik
Pilot yang Salah)

Kecelakaan ini, sebagian, merupakan hasil dari pendekatan non-stabil yang melibatkan tingkat
penurunan yang tinggi dan pengaturan daya yang sangat rendah. Seandainya kru memantau jalur
penerbangan mereka dengan benar, pendekatan itu bisa dihentikan pada titik sebelumnya, dan
kecelakaan itu mungkin dihindari.
Pelajaran Terkait Tema Umum
Penerapan yang tepat dari daftar periksa pra-evakuasi mengurangi risiko selama evakuasi
penumpang/awak setelah kecelakaan yang dapat bertahan. (Tema Umum: Kesalahan Manusia)

Setelah kecelakaan ini, setelah pesawat berhenti, kapten dan perwira pertama keluar dari pesawat
melalui jendela dek penerbangan, yang dapat dibuka. Mereka tidak menggunakan daftar periksa apa
pun, dan meninggalkan pesawat sebelum mematikan mesin. Mesin yang berjalan terus memasok
tenaga listrik ke pompa pendorong bahan bakar, sehingga menyulut api yang semakin membesar.
Seandainya mesin dimatikan dengan benar, api yang diisi bahan bakar akan lebih sedikit
Boeing 747-400 BCF National Airlines Flight 102, N949CA
Bagram, Afghanistan April 29, 2013

Penyimpangan Organisasi di mana proses, prosedur, atau persyaratan yang memungkinkan tugas atau
informasi penting ditangani sedemikian rupa untuk mencegah kecelakaan gagal dikenali atau dimulai.

Diskusikan setidaknya dua kecelakaan untuk setiap tema sebagai kasus untuk dipelajari.

Untuk setiap kecelakaan, diskusikan apa yang salah dalam operasi, bahayanya dibuat dan bagaimana
prosedur atau desain harus ditetapkan untuk mencegah mereka. Faktor budaya/organisasi dan
masalah keamanan apa yang harus dimiliki? telah ditangani?
Tuliskan rekomendasi Anda untuk meningkatkan keselamatan operasional.

Faktor Budaya / Organisasi yang Berlaku

Maskapai Penerbangan Nasional / Operasi Kargo NAC

NAC, vendor penanganan kargo untuk National Airlines, dikontrak untuk memuat lima
kendaraan MRAP untuk transportasi. Dua kendaraan adalah kendaraan segala
medan M-ATV 12-ton dan tiga Cougars 18-ton. Kendaraan MRAP dianggap sebagai
muatan kargo khusus karena palet yang mereka tumpangi tidak dapat diamankan di
pesawat menggunakan kemampuan penguncian sistem penanganan kargo dek
utama pesawat. Sebagai gantinya, kendaraan dilekatkan pada palet khusus yang
diikat ke lantai dek utama pesawat menggunakan tali pengikat.

Dua tahun sebelum kecelakaan, FAA melakukan audit tim aksi keselamatan (SAT)
National Airlines yang diizinkan di bawah sistem pengawasan transportasi udara
(ATOS). Audit tersebut merekomendasikan agar maskapai melakukan audit
keselamatan operasi jalur sukarela (LOSA). Maskapai memilih untuk tidak melakukan
audit maupun analisis risiko atas pengangkutan muatan kargo khusus kendaraan
berat. Penyelidikan NTSB menyimpulkan bahwa manual operasi kargo National
Airlines menghilangkan informasi penting keselamatan yang diperlukan baik dari
pabrikan pesawat maupun pabrikan sistem penanganan kargo dek utama. Manual ini
juga berisi metode yang salah dan tidak aman untuk menahan muatan kargo khusus.
Loadmaster NAC tidak memiliki prosedur yang memadai untuk mengamankan
muatan kargo khusus, dan pelatihannya diberikan oleh National Airlines, yang telah
mengembangkan prosedur yang tidak memadai.

Inspeksi FAA dari National Airlines

Penyelidik menetapkan bahwa inspektur FAA yang ditugaskan ke National Airlines

tidak diberikan pelatihan dan bimbingan yang memadai untuk memastikan
pengawasan yang tepat terhadap operator yang mengangkut muatan kargo khusus.
Inspektur yang ditugaskan di National Airlines tidak mengetahui prosedur maskapai
yang kurang tepat. Meskipun Principal Operations Inspector (POI) mengetahui pada
awal 2013 bahwa National Airlines membawa beban berat di atas palet, FAA tidak
melakukan analisis risiko. Dalam inspeksi sebelumnya, FAA gagal menentukan
bahwa manual kargo National menghilangkan informasi penting keselamatan yang
diperlukan dari manual berat dan keseimbangan baik dari produsen pesawat dan
sistem penanganan kargo.

Tema umum
Penyimpangan Organisasi

Pengawasan Maskapai Nasional

NAC, vendor penanganan kargo untuk National Airlines, dikontrak untuk memuat lima kendaraan
MRAP untuk transportasi. Kendaraan MRAP dianggap sebagai muatan kargo khusus karena tidak
dapat ditahan di pesawat menggunakan kemampuan penguncian sistem penanganan kargo dek
utama pesawat. Sebagai gantinya, kendaraan ditahan di lantai dek utama pesawat menggunakan tali
pengikat. Penyelidik menyimpulkan bahwa FAA tidak memastikan manual kargo National Airlines
mencerminkan informasi dan panduan yang benar yang menentukan cara mengamankan kargo
dengan aman. Penyelidik menentukan bahwa inspektur FAA tidak dilengkapi dengan peralatan dan
pelatihan yang memadai untuk memastikan pengawasan yang tepat atas prosedur maskapai
penerbangan untuk menahan kargo khusus, dan bahwa prosedur tersebut harus didasarkan pada STC
pabrikan pesawat atau data lain yang disetujui FAA. Selain itu, diketahui bahwa National Airlines gagal
memberikan pelatihan dan manual yang tepat kepada vendor operasi daratnya. Juga, setelah audit
tim tindakan keselamatan FAA, maskapai tidak melakukan audit keselamatan operasi jalur sukarela
(LOSA) atau melakukan analisis risiko keselamatan beban khusus kendaraan berat.

Beberapa Instansi Pemerintah

Pembatasan Departemen Luar Negeri mencegah FAA melakukan pengawasan keamanan yang tepat.
Kontrak Departemen Pertahanan menghadirkan tantangan pengawasan operator yang unik.
Kurangnya integrasi yang tepat dari peran lembaga multi-level mengakibatkan kebingungan dan
ambiguitas tugas pengawasan.

Masalah Keamanan Utama

Kegagalan National Airlines untuk memahami bahwa batasan dalam manual kargo operator tidak
boleh kurang ketat daripada yang didefinisikan dalam manual berat dan keseimbangan pabrikan
pesawat dan manual pabrikan sistem penanganan kargo dek utama
Kegagalan National Airlines untuk secara akurat menentukan kemampuan pengangkutan muatan
yang diizinkan dari sistem pengendalian kargo dan menerapkan batasan sistem dengan benar
Kegagalan FAA untuk memberikan pelatihan yang memadai kepada inspektur mereka tentang
prosedur yang benar untuk mengamankan muatan kargo khusus
Koordinasi yang buruk dari beberapa lembaga pemerintah mengganggu kemampuan FAA untuk
melakukan pengawasan yang tepat
Asumsi Keamanan
Manual operasi kargo berisi informasi yang diperlukan dan benar mengenai pembatasan kargo
khusus.

Manual operasi kargo National Airlines menghilangkan informasi pengekangan kritis keselamatan
yang diperlukan dari manual berat dan keseimbangan dari pabrikan pesawat terbang dan manual
pabrikan sistem penanganan kargo dek utama
Kargo khusus pesawat dimuat dan ditahan dengan benar.

Prosedur National Airline untuk mengamankan muatan kargo khusus tidak diikuti meskipun prosedur
itu sendiri tidak benar, sehingga jika diikuti, langkah yang diambil akan mengakibatkan pemuatan dan
penahanan kargo khusus yang tidak tepat.
Pengawasan FAA terhadap maskapai penerbangan termasuk memastikan bahwa inspektur dilatih
dengan benar tentang muatan kargo khusus.

Inspektur keselamatan FAA yang bertanggung jawab untuk mengawasi operasi kargo National Airlines
tidak cukup terlatih tentang prosedur yang benar untuk muatan kargo khusus
Instansi pemerintah yang independen akan berkoordinasi dan berkolaborasi satu sama lain untuk
menentukan otoritas dan pengawasan yang tepat dari maskapai penerbangan yang melakukan
operasi kargo militer tambahan.

Departemen Perhubungan (FAA), Departemen Luar Negeri, dan Departemen Pertahanan tidak
mencapai kesepakatan tentang koordinasi yang baik dari operasi kargo National Airlines