SURAT PERNYATAAN KELUAR KEANGGOTAAN

PUK SPAI FSPMI PT. SHOETOWN LIGUNG INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :

NIK :

BAGIAN :

Dengan ini menyatakan :

1. Mengundurkan diri sebagai keanggotaan Serikat Pekerja SPAI FSPMI PT. SHOETOWN LIGUNG
INDONESIA dengan alasan :
Oleh karena itu segala bentuk administrasi aturan dan hal-hal lain yang berkaitan dengan
keanggotaan tidak berlaku lagi dan dianggap gugur/batal sejak surat pernyataan ini di tanda
tangani.
2. Mencabut kuasa potongan upah kepada PT. SHOETOWN LIGUNG INDONESIA. Pencabutan ini
berlaku sejak surat pernyataan ini di tanda tangani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani dengan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui,

Ketua PUK SPAI FSPMI PT. SLI Majalengka,

ADE TAOFIQ NURROCHMAN