FORM DATA PELAMAR

a Isilah dengan huruf cetak/kapital

b Beri garis bawah pada jawaban untuk pertanyaan pilihan FOTO
BERWARNA
Jabatan yang dilamar : 3X4

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : Jenis Kelamin :Laki-Laki/Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Tinggi Badan(cm)/Berat Badan(kg) : Gol. Darah :
Alamat sesuai KTP :
Kel. Kec.
Kota Kode Pos
Email : No Handphone :
Nomor KTP :
Nomor NPWP : Tgl Daftar :
Alamat tempat tinggal saat ini :

No Telepon :
Tempat tinggal saat ini milik : Sendiri/Orang Tua/Kos/lainnya
Status Pernikahan :
: Bertunangan sejak tanggal :
: Menikah sejak tanggal :
: Bercerai sejak tanggal :

Susunan Keluarga (Istri/Suami dan anak-anak)

KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO TELEPON
Suami/Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

Susunan Keluarga (Ayah, Ibu, Saudara Kandung, termasuk Anda)

KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO TELEPON
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

1
RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Formal (tuliskan 2 tingkat pendidikan formal terakhir)
TAHUN
TINGKAT NAMA SEKOLAH JURUSAN TEMPAT LULUS /TIDAK IPK
DARI SAMPAI
SMA/SMK
D3
S1
S2

Pendidikan Non Formal

WAKTU
KURSUS/SEMINAR PENYELENGGARA TEMPAT
DARI SAMPAI

RIWAYAT PEKERJAAN
Uraikan riwayat pekerjaan Anda mulai dari pekerjaan terakhir
PERIODE JUMLAH
NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN JABATAN GAJI AKHIR
… s/d … BAWAHAN

Alasan Berhenti :
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

PERIODE JUMLAH
NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN JABATAN GAJI AKHIR
… s/d … BAWAHAN

Alasan Berhenti :
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

PERIODE JUMLAH
NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN JABATAN GAJI AKHIR
… s/d … BAWAHAN

Alasan Berhenti :
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

PERIODE JUMLAH
NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN JABATAN GAJI AKHIR
… s/d … BAWAHAN

Alasan Berhenti :
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

2
Gambarkan Struktur Organisasi yang memperlihatkan posisi Anda di Perusahaan terakhir

Tugas/kegiatan apa di jabatan terakhir Anda yang dalam pelaksanaannya dapat Anda jalankan sendiri?

Jelaskan ugas/kegiatan apa yang paling disukai dari pekerjaan yang Anda jabat terakhir?

Jelaskan tugas/kegiatan apa yang paling tidak disukai dari pekerjaan yang Anda jabat terakhir?

Jelaskan masalah penting apa saja yang pernah Anda hadapi selama bekerja dan cara mengatasinya?

Jelaskan prestasi/pencapaian terbesar yang pernah Anda raih selama bekerja?

Apakah Anda pernah melakukan pembaharuan/perubahan/perbaikan selama bekerja? Jika ya, mohon jelaskan.

AKTIVITAS SOSIAL & HOBBY

NAMA ORGANISASI JENIS KEGIATAN JABATAN TAHUN

Sebutkan hobby dan kegiatan di waktu luang :

REFERENSI
NAMA ALAMAT LENGKAP & NO. TELEPON JABATAN HUBUNGAN

YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KONDISI DARURAT

NAMA
ALAMAT
NO. TELEPON
HUBUNGAN
3
LAIN - LAIN

CENTANG YANG SESUAI

PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK

Apakah Anda pernah menderita sakit keras/kecelakaan berat/operasi? Silakan sebutkan kapan
dan apa jenis sakit keras/kecelakaan/operasi yang terjadi

Apakah Anda memiliki riwayat positif COVID-19?

Apakah Anda sudah melakukan vaksinasi COVID-19?

Jika ya, mohon tuliskan jumlah dosis terakhir dan tanggal vaksinasi Anda

Apakah Anda buta warna total atau parsial?

Apakah Anda sebelumnya pernah melamar di Triputra Agro Persada?

Apakah Anda pernah bekerja di Triputra Agro Persada atau Triputra Group?

Apakah Anda masih aktif bekerja di Triputra Group?

Apakah Anda memiliki kenalan/teman/keluarga di Triputra Agro Persada ini?

Jika ya, mohon tuliskan nama kenalan/teman/keluarga Anda

Apabila diterima, bersediakah Anda ditugaskan/dinas ke luar kota?

Apabila diterima, bersediakah Anda ditempatkan ke luar kota?

Jenis pekerjaan apakah yang sesuai dengan cita-cita Anda?

Jenis pekerjaan bagaimana yang tidak Anda sukai?

Dari mana Anda mengetahui informasi lowongan pekerjaan di Triputra Agro Persada Group?

Bila diterima, kapan Anda bisa mulai bekerja?

CENTANG YANG SESUAI

PERTANYAAN KETERANGAN
GROSS NETT NATURA*

Berapa nominal gaji pokok dan tunjangan terakhir yang Anda terima?

Berapa nominal tunjangan transportasi yang Anda terima?

Berapa nominal tunjangan kesehatan (Rawat Inap, Rawat Jalan, Kacamata, dst) yang Anda
terima? Mohon dijelaskan beserta dengan nominalnya.

Berapa nominal tunjangan makan yang Anda terima?

Berapa nominal tunjangan lembur yang Anda terima?

Berapa nominal tunjangan penempatan yang Anda terima?

Apakah Anda mendapatkan tunjangan Car atau Motorcycle Ownership Program?

Jika ya, mohon dijelaskan beserta dengan nominal plafondnya.

Apakah ada tunjangan lain (contoh : pulsa, dst) yang Anda terima?
Jika ya, mohon dijelaskan beserta dengan nominalnya.

Apakah Anda mendapatkan Bonus?

Jika ya, mohon dituliskan rata-rata bonus yang diterima per tahun.

Bila diterima, berapa permintaan gaji dan tunjangan yang Anda harapkan?

*Natura = Pemberian tidak dalam bentuk uang

Dengan ini Saya menyatakan bahwa keterangan yang saya tuliskan dalam "Formulir Data Pribadi Pelamar" adalah sesuai dengan keadaaan sebenarnya. Jika di kemudian hari ternyata
terdapat ketidakbenaran, maka saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya dan bersedia menerima konsekuensinya sesuai ketentuan yang berlaku.

(Kota, Tanggal)

(Nama lengkap dan tanda tangan)

4
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak sebagai orang tua/wali dari :

II. Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jabatan :
PT / Lokasi :
Alamat :

Pada hari ini .............................. Tanggal ............................................. 2023 saya menyatakan dan menyetujui a
disyaratkan atas perjanjian kedua belah pihak antara pihak perusahaan dan anak kami, antara lain :

1. Menyetujui untuk menjalani ikatan dinas selama 2,6 Tahun (dua tahun enam bulan).
2. Menyetujui untuk ditempatkan di seluruh wilayah usaha milik perusahaan.
3. Menyetujui apabila mengundurkan diri sebelum masa ikatan dinas berakhir (sesuai dengan surat perjanjian k
untuk membayar denda sebesar maksimal Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat diperg
dan sebagai bukti tanggung jawab kami sebagai orang tua.

……………....................., ..............………………… 2023

Hormat kami
Yang membuat pernyataan

..............................................