PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DISTRIK EBUNGFAUW
Alamat : Jalan Kampung Kamayakha ' Nirkabel 000

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 171/BA.PB/DEF/2021

Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Bulan November Tahun Dua ribu Satu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ALFONS MEHUE,Amd

NIP : 19690825 199403 1 001
Jabatan : Ketua
2. Nama : MARTHEN MUGURI
NIP : 19861012 201501 1 010
Jabatan : Sekretaris
3. Nama : DANIEL BASSA, SIP
NIP : 19650910 198801 1 001
Jabatan : Anggota
Berdasarkan surat Kepala Distrik Ebungfauw Kabupaten Jayapura Nomor : 02 Tahun 2021,
Tentang PENGELOLA ANGGARAN DAN KEGIATAN DI LINGKUNGAN DISTRIK EBUNGFAUW
TAHUN ANGGARAN 2021, yang selanjutnya telah memeriksa barang dengan teliti sebagaimana
termuat dalam daftar terlampir yang diserahkan oleh CV. RISMA INDAH TAYLOR sesuai Surat
Perintah Kerja (SPK) Nomor : 04/SPK/DEF/2021 tanggal 2 November 2021 dengan kesimpulan
sebagai berikut :
Pengadaan Pakaian Dinas berserta Perlengkapannya Kantor Pada Kantor Distrik Ebungfauw
Berupa :

Harga Total
No. Nama Barang Merek Jumlah Ket.
Satuan Harga
1. Baju Batik
15 Pasang 650.000,- 9.750.000,-

Yang diserahkan dalam keadaan baru, baik dan lengkap.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kamayakha, 8 November 2021

PANITIA PEMERIKSA BARANG :

1. Nama : ALFONS MEHUE,Amd 1. ……………………
REKANAN NIP : 19690825 199403 1 001
CV. RISMA INDAH TAYLOR Jabatan : Ketua
Tanda Tangan :

2. Nama : MARTHEN MUGURI 2. ………………………

BADARUDDIN NIP : 19861012 201501 1 010
Jabatan : Sekretaris
Direktris
Tanda Tangan :

3. Nama : DANIEL BASSA, SIP 3. ………………………

NIP : 19650910 198801 1 001
Jabatan : Anggota
Tanda Tangan :