PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL

RU IV CILACAP

INSTRUKSI DAN KETENTUAN PELAKSANAAN PEMILIHAN

(IKPP)

Penyerahan Sebagian Pelaksanaan Pekerjaan Kepada Perusahaan Alih Daya - Tenaga Alih
Daya Material Handling Chemical, Non Chemical di Area Produksi, Pembuatan Ready
Drum untuk Asphalt, Pengisian Asphalt Cair ke dalam Drum dan Penyusunan Filled
Drum, Menaikkan Asphalt Drum dari Stacking Yard ke dalam Back Truck di Unit 49 dan
Material Handling di Area Drum Plant 49 Bd-1 di PT Kilang Pertamina Internasional RU
IV Cilacap

COLLECTIVE NO : 23.0041095

RKS 1 Sampul 1
 IKPP

BAB I
KETENTUAN UMUM

1. PEMAHAMAN IKPP
a. Proses Pengadaan mengacu kepada Pedoman No. A5-001/I00100/2019-S9 Revisi ke-0
tanggal 1 Agustus 2019 tentang Sistem dan Tata Kerja Pengadaan Barang/Jasa beserta
Tata Kerja Organisasi (TKO) Pengadaan Barang/Jasa terkait.
b. Penyedia Jasa yang diundang untuk mengikuti Tender Terbatas (selanjutnya disebut
Peserta) wajib melakukan dan dianggap telah melakukan penelitian serta pengkajian
saksama sehingga Dokumen Pemilihan ini telah dipahami isi dan makna serta semua hal-
hal yang langsung maupun tidak langsung mempengaruhi penawaran yang akan diajukan.
Dokumen ini berupa Instruksi dan Ketentuan Pelaksanaan Pemilihan (IKPP), Gambar-
gambar dan keterangan lain yang dijadikan dasar untuk pengajuan penawaran.
c. Apabila ditemukan sesuatu yang meragukan dari isi Dokumen ini, maka Peserta wajib
menanyakan kepada Panitia Tender pada waktu pre-bid meeting.
d. Kegagalan Peserta dalam memahami hal tersebut diatas sehingga mengakibatkan
penawarannya TIDAK SAH, sepenuhnya menjadi tanggung jawab Peserta.
e. Pengadaan Pekerjaan ini adalah Pengadaan Gabungan Barang dan Jasa dengan
Memperhatikan TKDN (Tingkat Kandungan Dalam Negeri).
f. Harga Evaluasi Akhir (HEA) adalah penyesuaian atau normalisasi harga terhadap
penawaran komersial yang disampaikan oleh Peserta Pemilihan, dengan
memperhitungkan komponen preferensi harga berdasarkan capaian/komitmen TKDN.
g. Preferensi Harga adalah nilai penyesuaian atau normalisasi harga terhadap harga
penawaran komersial pada kegiatan pengadaan Barang /Jasa. Preferensi harga yang
merupakan insentif bagi penggunaan produk dalam negeri pada kegiatan Pemilihan
Penyedia berupa kelebihan harga yang dapat diterima.
h. Dokumen IKPP, Berita Acara pre-bid meeting (bila ada), Berita Acara Pembukaan
Penawaran, Berita Acara Klarifikasi dan Evaluasi Final (bila ada), dan Berita Acara
Negosiasi merupakan bagian yang tidak terpisahkan.

2. KETERANGAN TENTANG PEMBERI TUGAS, PERENCANA, DIREKSI

PEKERJAAN, DAN PANITIA TENDER JASA
2.1.1. Pemberi tugas adalah PT. KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV cq
GM RU IV
2.1.2. Perencana adalah Procurement
2.1.3. Direksi / Pengawas pekerjaan adalah Procurement
2.1.4. Yang dimaksud dengan Panitia dalam IKPP ini adalah Panitia Tender Jasa PT
KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV.
2.1.5. Panitia Tender Pengadaan Jasa Tender Terbatas (selanjutnya disebut Panitia
Tender) dengan tugas menyelenggarakan Tender Terbatas termasuk melakukan
negosiasi teknis dan harga serta melaporkan hasil pelaksanaan Tender Terbatas.

RKS 1 Sampul 2
3. BENTUK SURAT PENAWARAN, CARA PENYAMPAIAN DAN MATA UANG
YANG DIGUNAKAN
3.1. Bentuk surat penawaran:
3.1.1. Bahasa yang digunakan dalam penawaran adalah Bahasa Indonesia.
3.1.2. Surat penawaran disampaikan 1 (satu) asli tanpa copy, dan dibuat dengan
bentuk dan redaksi sesuai contoh lampiran.
3.1.3. Surat Penawaran Asli harus diketik di atas Kop surat perusahaan peserta
lelang dan ditandatangani di atas meterai cukup sesuai ketentuan (Rp. 10.000,)
oleh direktur perusahaan yang bersangkutan atau yang berwenang sesuai akte
serta diberi tanggal, bulan, tahun dan cap perusahaan, contoh Surat Penawaran
lihat lampiran 2. Apabila yang menandatangani Surat Penawaran adalah Kuasa
Direktur, maka surat kuasanya harus dibuat dan disahkan Notaris. Apabila
pada surat penawaran tidak ditulis/disebutkan jangka waktu pelaksanaan,
penawaran dinyatakan tidak sah / GUGUR.
3.1.4. Setiap perubahan, coretan dan atau penghapusan dalam Surat Penawaran harus
diparaf penandatangan yang bersangkutan.
3.1.5. Harga penawaran harus sudah mencakup semua unsur biaya untuk
penyelesaian pekerjaan baik material maupun jasa, tidak termasuk PPN 11%.
3.1.6. Setiap penawaran yang diajukan mengikat bagi penawar yang bersangkutan
paling sedikit untuk jangka waktu 90 hari kalender terhitung mulai tanggal
penutupan penawaran.
3.1.7. Harga yang ditawarkan harus lengkap dengan harga satuan jumlah dari tiap-
tiap pos dengan ketentuan total harga penawaran dalam angka harus sesuai
dengan yang dinyatakan dalam huruf. Jumlah harga dan harga satuan
penawaran harus dalam bilangan bulat (tanpa unsur desimal).
3.1.8. Peserta Pemilihan menyampaikan pernyataan/komitmen TKDN mengacu
pada Template Formulir Pernyataan TKDN sebagaimana lampiran 8 dan 9.
3.1.9. Persentase pernyataan/komitmen TKDN pada penawaran teknis harus sama
atau lebih besar dari batasan minimal TKDN yang dipersyaratkan pada IKPP.
3.1.10. Pada pengadaan Pekerjaan Konstruksi, Jasa Lainnya dan Jasa Konsultansi,
pernyataan TKDN bersifat komitmen yang harus dipenuhi pada tahap
pelaksanaan Kontrak, bukan merupakan materi yang dapat disanggah dan/atau
untuk diverifikasi.
3.1.11. Pada Pengadaan Barang, nilai TKDN antara Formulir Pernyataan Komitmen
TKDN harus sama dengan yang tercantum dalam sertifikat TKDN. Apabila
nilai TKDN pada Formulir Pernyataan Komitmen TKDN berbeda dengan
sertifikat TKDN, maka yang digunakan dalam evaluasi adalah nilai TKDN
yang tercantum pada sertifikat TKDN.
3.1.12. Peserta Pemilihan dinyatakan gugur apabila Nilai TKDN yang disampaikan
pada dokumen penawaran teknis dan/atau setelah dilakukan koreksi
aritmetika TKDN dan/atau hasil Klarifikasi TKDN kurang dari batasan
minimal TKDN yang ditetapkan dalam IKPP.

3.2. Cara Penyampaian Dokumen Penawaran

3.2.1. Pemasukan surat penawaran lengkap dengan dokumen penawaran dilakukan
dengan cara 1 tahap 1 sampul. Peserta dengan domisili Cilacap dapat
mengumpulkan langsung (drop) dokumen asli di resepsionis/security lobby
HO RU IV. Sementara, untuk peserta dari luar Cilacap dapat
mengirimkan soft file / link google drive Dokumen Penawaran yang
sepenuhnya sesuai dengan semua persyaratan yang ditetapkan, melalui e-
mail ke mugi.nurdini@pertamina.com
RKS 1 Sampul 3
 3.2.2. Dokumen Penawaran yang disampaikan melewati batas waktu
penyampaian tidak akan diterima.
3.2.3. Apabila tidak dapat memberikan penawaran (no quote), maka diwajibkan
untuk menjawabnya dengan surat resmi perusahaan.
3.2.4. Dokumen asli penawaran (untuk peserta dari luar Cilacap) secara paralel wajib
dikirimkan melalui ekspedisi ke alamat:
Section Head Contract Office (up: Mugi Nurdini) - Procurement
Head Office PT Kilang Pertamina Internasional RU IV Cilacap
Jl. M.T Haryono No. 77
Komperta Lomanis Cilacap
3.2.5. Pada File Dokumen Penawaran dicantumkan nama: Collective No.
23.0041095

3.3. Mata Uang yang Digunakan

Penawaran harga dinyatakan dalam mata uang Rupiah.

4. PRE-BID MEETING (PENJELASAN PEKERJAAN)

4.1. Pemberian penjelasan pekerjaan (pre-bid meeting) dilakukan via video conference
melalui aplikasi Microsoft Team atau Via Diskusi Email.
4.2. Panitia Tender memberikan penjelasan atas Instruksi dan Ketentuan Pelaksanaan
Pemilihan, gambar-gambar dan keterangan lainnya mengenai persyaratan umum,
administrasi, teknis dan ketentuan lainnya yang perlu diketahui oleh semua Peserta.
4.3. Pada waktu dilakukan pre-bid meeting terdapat kemungkinan adanya perubahan-
perubahan, baik berupa penambahan, perbaikan atau pengurangan akan ditegaskan dalam
Berita Acara pre-bid meeting. Segala biaya yang timbul akibat perubahan-perubahan
tersebut harus sudah diperhitungkan dalam harga penawaran yang diajukan oleh Peserta.
4.4. Berita Acara Pre-bid meeting akan dibuat serta ditanda tangani oleh Panitia Tender.
Berita acara pre-bid meeting merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen ini.
4.5. Panitia Tender berhak tidak menanggapi pertanyaan-pertanyaan yang disampaikan oleh
peserta setelah pre-bid dilaksanakan.
4.6. Hasil pre-bid meeting akan dituangkan dalam Berita Acara pre-bid meeting dan
disampaikan kepada seluruh Peserta Tender Terbatas.

5. WAKTU PENYAMPAIAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

5.1. Pemasukan Penawaran
Batas waktu pemasukan dan penutupan Submit dokumen asli / soft file Dokumen
Penawaran dapat dilihat pada Berita Acara Prebid Meeting.
Setelah batas waktu penyampaian dokumen penawaran ditutup, tidak dapat lagi
diterima dokumen penawaran, surat keterangan dan sebagainya dari para Peserta.

5.2.Pembukaan Dokumen Penawaran

5.2.1. Pembukaan dan evaluasi penawaran dilakukan secara OFFLINE oleh panitia
tender (tidak perlu dihadiri atau disaksikan peserta) sesuai data yang telah di-
submit oleh peserta, termasuk pembukaan lampiran dokumen penawaran
dengan ketentuan:
5.2.1.1. Paling sedikit 1 (satu) Proposal Penawaran untuk pengadaan dengan
peserta golongan usaha kecil dan 2 (dua) Proposal Penawaran untuk
pengadaan dengan peserta golongan usaha menengah dan besar
diterima oleh Tim Tender.

RKS 1 Sampul 4
 5.2.1.2. Untuk Pengadaan ulang Paling sedikit 1 (satu) Proposal Penawaran
untuk pengadaan baik dengan peserta dari golongan usaha kecil,
menengah, maupun besar diterima oleh Tim Tender.
5.2.1.3. Pembukaan Penawaran dilakukan oleh Panitia Tender sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan oleh Fungsi Pengadaan dan hasil
Pembukaan Penawaran akan disampaikan ke seluruh peserta Tender via
Loop Email.
5.2.1.4. Setelah masa penyampaian dokumen penawaran ditutup, tidak dapat
lagi diterima dokumen penawaran, surat keterangan dan sebagainya dari
para peserta. Perubahan penjelasan secara lisan atau tertulis atas
dokumen penawaran yang telah disampaikan tidak dapat diterima.
5.2.2. Peserta Pemilihan tidak diperkenankan menambahkan/mengubah dokumen
penawaran (post bidding), kecuali dalam rangka klarifikasi. Dalam klarifikasi
diperkenan untuk memberikan tambahan dokumen apabila:
5.2.2.1. Bukan merupakan dokumen yang sifatnya menggantikan dokumen
penawaran yang telah disampaikan.
5.2.2.2. Bukan merupakan dokumen tambahan diluar persyaratan dalam
dokumen pemilihan.
5.2.2.3. Berupa dokumen yang sifatnya memperkuat penjelasan atas dokumen
penawaran yang disampaikan sebelumnya.
5.2.2.4. Bukan merupakan penawaran alternatif.
5.2.2.5. Tidak mengubah substansi penawaran.
Pelaksanaan klarifikasi tidak boleh mengubah penawaran teknis, HSSE, dan
harga penawaran.
5.2.3. Peserta yang dinyatakan lulus maupun tidak lulus evaluasi administrasi dan
teknis akan diberitahukan via email.
5.2.4. Panitia Tender dapat melakukan klarifikasi dan verifikasi nilai Penawaran
TKDN kepada Peserta Pemilihan untuk memastikan dokumen penawaran.
5.2.5. Peserta Pemilihan harus dapat membuktikan antara lain terkait kewajaran
penawaran komersial, kesesuaian kategori Barang dan Komitmen Penawaran
TKDN yang ditawarkan dengan persyaratan pada IKPP sesuai batas waktu
yang ditetapkan Panitia Tender.

6. KRITERIA DAN TATA CARA EVALUASI

6.1. Dilaksanakan oleh Panitia Tender Jasa / Panitia Pengadaan terhadap semua penawaran
yang masuk sesuai jadwal yang sudah ditetapkan.
6.2. Berpedoman kepada kriteria dan tata cara evaluasi yang telah ditetapkan dalam dokumen
IKPP dan pemberian penjelasan.
6.3. Evaluasi dilakukan terhadap:
6.3.1. Unsur Administrasi, meliputi:
1. Persyaratan dokumen penawaran pada IKPP dan Penawaran peserta
Tender
2. Kemungkinan adanya hubungan istimewa antara penyedia barang/jasa
yang menyebabkan pemilihan langsung tidak kompetitif. Semua
penawaran dari peserta yang mempunyai hubungan istimewa tersebut
dinyatakan gugur.
6.3.2. Unsur Teknis & HSSE Plan, meliputi:
1. Dilakukan terhadap penawaran yang dinyatakan memenuhi persyaratan
administrasi.
2. Evaluasi teknis dan HSSE plan dapat dilakukan dengan sistem gugur.

RKS 1 Sampul 5
 3. Apabila di dalam evaluasi teknis dan HSSE plan terdapat hal-hal yang
kurang jelas atau meragukan, Panitia dapat melakukan klarifikasi dengan
pihak penawar.
6.3.3. Unsur Komersial, meliputi:
• Evaluasi komersial dilakukan kepada penawaran yang telah dinyatakan lulus
evaluasi administrasi, teknis, HSSE Plan dan Kesanggupan untuk Memenuhi
Syarat Minimum TKDN yang dipersyaratkan.
• Penawaran yang diberikan preferensi harga akan diperhitungkan HEA.
• Perhitungan HEA merupakan bagian dari evaluasi komersial.

Rumus Perhitungan HEA untuk Pengadaan Jasa :

a. HE TKDN Barang =
b. HE TKDN Jasa =
c. HEA =
Catatan:
KBB = Komponen Biaya Barang
KBJ = Komponen Biaya Jasa
KNB = Komponen Non Biaya
KP Barang = Koefisien Preferensi Barang
KP Barang = TKDN Barang (%) x Preferensi Tertinggi Barang (%)
Preferensi Tertinggi Barang = Pedoman Internal Panitia
KP Jasa = Koefisien Preferensi Jasa
KP Jasa = TKDN Jasa (%) x Preferensi Tertinggi Jasa (%)
Preferensi Tertinggi Jasa = Pedoman Internal Panitia

6.4. Metode Evaluasi Komersial Terbaik / Metode Evaluasi HEA Terbaik

Metode evaluasi yang digunakan pada tender kali ini yaitu metode evaluasi score
Komersial Terbaik atau HEA Terbaik.
a. Digunakan untuk pekerjaan yang bersifat standar atau secara teknis dapat dilaksanakan
dengan metode yang sederhana.
b. Evaluasi Teknis dapat dilakukan dengan metode evaluasi non-scoring maupun metode
evaluasi scoring.
c. Evaluasi komersial dilakukan berdasarkan penawaran komersial terbaik dari Peserta
Pemilihan baik untuk Evaluasi harga terendah atau Evaluasi total biaya (Total Cost
Ownership) terendah.
d. Untuk pengadaan yang diberikan preferensi harga maka evaluasi harga dilakukan
terhadap HEA.

RKS 1 Sampul 6
 6.5. Pelaksanaan evaluasi penawaran dilakukan oleh Panitia Pengadaan terhadap semua
penawaran yang sah/tidak gugur pada saat pembukaan penawaran. Evaluasi tersebut
meliputi evaluasi administrasi, teknis dan harga berdasarkan kriteria, metode, dan tata
cara evaluasi yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan serta penjelasannya, tidak
diperkenankan menambah atau mengurangi kriteria dan tata cara evaluasi.
6.6. Penawaran yang memenuhi syarat dalam evaluasi adalah penawaran yang sesuai
dengan ketentuan, syarat-syarat, dan spesifikasi yang ditetapkan dalam Dokumen
Pemilihan dan penjelasannya, tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok
atau penawaran bersyarat.
6.7. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah:
6.7.1. Jenis penyimpangan yang berpengaruh terhadap hal-hal yang sangat substantif
dan akan mempengaruhi lingkup, kualitas, dan hasil/kinerja/performance
pekerjaan.
6.7.2. Substansi kegiatan tidak konsisten dengan Dokumen Pemilihan.
6.7.3. Adanya penawaran dari peserta/penyedia jasa dengan persyaratan tambahan
diluar ketentuan Dokumen Pemilihan yang akan menimbulkan persaingan tidak
sehat dan/atau tidak adil diantara peserta Tender Terbatas yang yang memenuhi
syarat.
6.8. Apabila dalam evaluasi terdapat hal-hal yang kurang jelas atau meragukan, Panitia
melakukan klarifikasi sepanjang tidak mengubah subtansi.
6.9. Apabila dilakukan klarifikasi teknis, Panitia Pengadaan akan mengundang Peserta
terkait dan dibuat Berita Acara Hasil Klarifikasi yang ditandatangani oleh Panitia dan
peserta yang bersangkutan.
6.10. Peserta tidak diperbolehkan menambah, mengurangi atau mengubah penawarannya,
setelah penawarannya dibuka, kecuali apabila diminta oleh Panitia Pengadaan untuk
memberikan jawaban atas adanya kesalahan penjumlahan dan perkalian, atau karena
adanya hasil klarifikasi yang merubah penawaran sebelumnya.
6.11. Panitia membuat kesimpulan dari hasil evaluasi dalam bentuk Berita Acara
Pembukaan Sampul Penawaran dengan format Unpriced dan berisikan
Informasi Ranking Penawaran serta Status Perusahaan Tender yang akan lanjut
ke tahap Negosiasi (“Intention to Bid Status”).

RKS 1 Sampul 7
7. NEGOSIASI
7.1. Berdasarkan hasil evaluasi, peringkat Peserta Pemilihan ditentukan mengacu pada
parameter sebagai berikut:

7.2. Berdasarkan hasil penentuan peringkat sebagaimana butir 1 diatas, maka:

7.2.1. Apabila dari hasil evaluasi penawaran sudah terdapat penawaran yang sama atau
kurang dari OE/HPS, maka negosiasi dilakukan kepada peserta dengan
urutan penawar terbaik yang telah memenuhi persyaratan administrasi, teknis,
komersial, dan TKDN tanpa memperhitungkan HEA.
7.2.2. Apabila dari hasil evaluasi penawaran semua harga penawaran di atas OE/HPS,
maka negosiasi dapat dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Negosiasi harga secara manual
Negosiasi dilakukan kepada 3 (tiga) Peserta Pemilihan terbaik yang telah
memenuhi persyaratan administrasi, teknis, komersial, dan TKDN atau
kurang bila Peserta Pemilihan yang memenuhi persyaratan kurang dari 3
(tiga).
b. Negosiasi harga secara e-Reverse Auction
Perhitungan HEA dilakukan setelah pelaksanaan negosiasi e-Reverse Auction
untuk mendapatkan Peserta Pemilihan dengan HEA terendah.

7.3. Negosiasi dilakukan secara berurutan kepada 3 (tiga) Peserta sesuai dengan Total Score
Hasil Perhitungan HEA Tertinggi.
7.4. Urutan Negosiasi akan dihentikan kepada Peserta dengan peringkat berikutnya apabila
Peserta yang sedang dilakukan Negosiasi sudah memenuhi penawaran terendah.
7.5. Apabila hasil negosiasi peserta dimaksud dalam poin 7.4 di atas sudah dibawah HPS/OE
peserta pemilihan dapat diusulkan sebagai calon pelaksana Kontrak.
7.6. Apabila hasil negosiasi putaran pertama belum diperoleh penawaran dibawah HPS/OE
maka akan dilakukan Renegosiasi kepada urutan peserta hasil perhitungan HEA terbaik
atau Negosiasi dihentikan.
7.7. Setelah negosiasi akhir, maka akan dibuatkan Berita Acara Hasil Negosiasi Harga.
7.8. Negosiasi/renegosiasi dihentikan apabila telah diperoleh Peserta Pemilihan yang dapat
diusulkan sebagai calon Pelaksana Kontrak.

8. HARGA TIMPANG
Harga satuan timpang adalah harga satuan penawaran yang melebihi 110% (seratus sepuluh
persen) dari harga satuan HPS, dan dinyatakan harga satuan timpang berdasarkan hasil
klarifikasi. Ketentuan terkait evaluasi komersial satuan timpang, yaitu sebagai berikut:
8.1. Untuk Kontrak harga satuan atau Kontrak gabungan lumpsum dan harga satuan,
Fungsi Procurement (Pengadaan)/Panitia Tender melakukan klarifikasi terhadap harga
satuan yang nilainya lebih besar dari 110% (seratus sepuluh persen) dari harga satuan
yang tercantum dalam HPS.
8.2. Apabila setelah dilakukan klarifikasi, ternyata harga satuan tersebut dapat
dipertanggungjawabkan/sesuai dengan harga pasar maka harga satuan tersebut
dinyatakan tidak timpang.

RKS 1 Sampul 8
 8.3. Apabila setelah dilakukan klarifikasi Harga Satuan tersebut dinyatakan timpang, maka
harga satuan timpang hanya berlaku untuk volume sesuai daftar kuantitas dan harga.
Jika terjadi Amandemen Kontrak atas volume pada harga satuan yang dinyatakan
timpang, maka pembayaran terhadap tambahan volume tersebut berdasarkan harga
satuan yang tercantum dalam HPS.

9. KRITERIA PENETAPAN PEMENANG

9.1. Dalam menetapkan pemenang, PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL RU
IV hanya akan mengambil harga penawaran yang TERBAIK dan SAH.
9.2. Dalam menilai penawaran SAH, Panitia akan berpegang pada nilai-nilai dan kaidah-
kaidah yang paling menguntungkan Negara, khususnya yang menguntungkan PT
KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV.
9.3. Penentuan pemenang dilakukan berdasarkan hasil evaluasi yang meliputi tahap
evaluasi administrasi, teknik, dan harga.
9.4. Keputusan Pemenang ini ditetapkan oleh PT KILANG PERTAMINA
INTERNASIONAL RU IV dan keputusan tersebut sepenuhnya menjadi hak PT
KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV.

10. PENGUMUMAN PEMENANG

10.1. Keputusan penetapan pemenang disampaikan oleh Panitia dengan surat/fax kepada
seluruh Peserta yang memasukan penawaran.
10.2. Jika pengadaan jasa dinyatakan gagal, Panitia bila perlu akan menyampaikan secara
tertulis pengumuman tentang kegagalan pemilihan langsung kepada para peserta
pemilihan jasa dan tindak lanjut yang perlu diketahui oleh peserta pemilihan jasa.

11. PENUNJUKAN PEMENANG

Peserta yang ditunjuk sebagai pemenang wajib menerima penunjukan tersebut dan apabila
mengundurkan diri, ybs akan dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku di PT
KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV.

12. SANKSI DAN DENDA KETERLAMBATAN

12.1. Apabila peserta mengundurkan diri setelah yang bersangkutan ditunjuk sebagai
pemenang, maka jaminan penawaran yang bersangkutan (bila ada) dicairkan dan
menjadi milik PT. KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL dan kepada yang
bersangkutan akan dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku di PT.
KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL.
12.2. Peserta pemilihan jasa yang memberikan dokumen palsu dikenakan sanksi
dikeluarkan dari daftar penyedia barang/jasa PT. KILANG PERTAMINA
INTERNASIONAL yang berlaku untuk perusahaan, pemilik, dan pengurusnya.
12.3. Apabila Pelaksana Kontrak tidak dapat memenuhi ketentuan TKDN sebagaimana
tertuang pada Kontrak akan dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi, yaitu:
a. Pemberian point sanksi sebesar -30 (minus tiga puluh) apabila hasil
verifikasi capaian TKDN adalah ≥90% namun <100% dibanding komitmen
TKDN dalam Kontrak
b. Pemberian sanksi merah apabila:
1. Nilai verifikasi capaian TKDN kurang dari 90% (sembilan puluh
persen) dibanding TKDN dalam Kontrak; atau
2. Nilai realisasi TKDN lebih rendah dari batasan minimal TKDN yang
ditetapkan pada saat Pemilihan Penyedia.

RKS 1 Sampul 9
 c. Pemberian sanksi Hitam, apabila Pelaksana Konrak yang menyampaikan
sertifikat TKDN pada saat Pemilihan Penyedia, namun melakukan importasi
untuk Barang dalam sertifikat TKDN dimaksud pada saat pelaksanaan
Kontrak.
12.4. Apabila hasil verifikasi capaian TKDN telah mencapai sekurang-kurangnya sama
atau lebih dari komitmen TKDN yang tertuang pada dalam Kontrak maka akan
diberikan point penghargaan sebesar +30 (plus tiga puluh).
12.5. Pengenaan sanksi administatif tidak menghilangkan ketentuan pengenaan sanksi
financial (Form A7 sesuai Lampiran 10) berupa denda dan berlaku sebaliknya.
12.6. Keterlambatan pelaksanaan pengadaan barang /jasa dikenakan sanksi denda sebesar
1%ₒ (satu per mill) perhari sampai dengan maksimal 5% (lima per seratus) atau sesuai
klausul kontrak yang telah disetujui kedua belah pihak.

13. SANGGAHAN PESERTA PENGADAAN JASA

Untuk menjamin transparansi dan perlakukan yang sama dalam proses pengadaan jasa ini,
maka peserta yang kalah dan merasa dirugikan diperkenankan mengajukan sanggahan
dengan ketentuan sebagai berikut :
13.1. Sanggahan hanya dapat diajukan terbatas untuk hal-hal yang berkaitan dengan:
13.1.1. Kesesuaian pelaksanaan pengadaan jasa dengan prosedur atau tata cara
pengadaan jasa termasuk yang diatur dalam IKPP.
13.1.2. Adanya praktek atau unsur KKN diantara peserta atau dengan panitia
tender atau dengan pejabat lain.
13.2. Sanggahan dapat diterima apabila:
13.2.1. Diajukan selambat-lambatnya 1 (satu) hari setelah pengumuman
pemenang. Hari pengumuman dihitung sebagai hari pertama.
13.2.2. Sanggahan disertai Jaminan sanggah yang nilainya 0.2% (dua perseribu)
atau maksimum Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) dari nilai
penawaran.
13.2.3. Disertai dengan bukti otentik yang mendukung.
Surat Jaminan sanggahan dikembalikan kepada penyanggah apabila sanggahannya terbukti
benar secara hukum atau dicairkan oleh Perusahaan apabila sanggahan terbukti tidak benar
secara hukum dan peserta tersebut akan dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

RKS 1 Sampul 10
 BAB II

SYARAT ADMINISTRASI, TEKNIS & PENAWARAN HARGA

Seluruh Surat Penawaran dan lampirannya menggunakan kertas HVS ukuran A4 dan dimasukan
dalam Sampul Penawaran, apabila dokumen tersebut dibuat sendiri oleh penawar dengan
komputer maka jenis huruf yang dipakai adalah Arial / Microsoft Sans Serif / Tahoma ukuran
12.

1. PERSYARATAN DOKUMEN PENAWARAN

Kelengkapan dokumen yang harus dimasukkan terdiri dari :
1.1. Surat Penawaran Harga disertai No rekening untuk pembayaran (contoh surat
penawaran sesuai lampiran 2) beserta RAB-nya
1.2. Daftar Item yang digunakan meliputi:
1.2.1. Daftar material.
1.2.2. Daftar peralatan keselamatan kerja.
1.2.3. Daftar peralatan dan perlengkapan kerja.
1.3. Neraca Keuangan Tahun 2022 yang telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik (KAP);
atau apabila belum tersedia maka menyerahkan Neraca Keuangan Tahun 2021 yang
telah diaudit KAP dan Neraca Keuangan Tahun 2022 Un-Audited yang dilengkapi
Surat Keterangan Dalam Proses Audit yang diterbitkan oleh KAP.
1.4. Surat Pernyataan bermaterai Rp 10.000,- (sesuai lampiran 3).
1.5. Pakta Integritas bermaterai Rp 10.000,- (sesuai lampiran 4).
1.6. Surat Pernyataan Komitmen HSE bermaterai Rp 10.000,- (sesuai lampiran 5).
1.7. Surat Pernyataan Pimpinan Penyedia bermaterial Rp 10.000,- (sesuai lampiran 7).
1.8. Time Schedule.
1.9. HSE Plan dan Task Risk Assessment (TRA).
1.10. Surat Pernyataan Akte (sesuai lampiran 12).
1.11. Akte Pendirian Perusahaan (dan perubahan yang terakhir, jika ada), serta Akta
penetapan Direktur / Direktur Utama (Jika terdapat perubahan Direksi yang tidak
tercantum pada Akta Perubahan Anggaran Dasar Terakhir).
1.12. Surat Pernyataan Sanggup Memenuhi Persyaratan Minimum TKDN sebesar
99,00% yang dilengkapi dengan Rincian atas komitmen tersebut bermaterai Rp
10.000,-
1.13. Sertifikat TKDN apabila Peserta Tender Memberikan Komitmen Pemenuhan
TKDN Barang / Gabungan Barang di atas 25%.
1.14. Form A5 / Pernyataan Komitmen TKDN (sesuai lampiran 8).
1.15. Form A6 / Roadmap Komitmen TKDN (sesuai lampiran 9).

2. JAMINAN PELAKSANAAN
Untuk pengadaan barang/jasa dengan nilai di atas Rp. 1.000.000.000, penyedia barang/jasa
yang ditetapkan sebagai pelaksana harus menyerahkan Jaminan Pelaksanaan dengan
ketentuan sebagai berikut:
2.1. Besarnya Jaminan Pelaksanaan minimal sebesar 10% dari nilai Perjanjian/ Kontrak
(atau yang dinyatakan lain dalam RKS/KAK) harus diserahkan sebelum menanda-
tangani Surat Perjanjian / Kontrak, dengan alamat kepada:
FINANCE - PT Kilang Pertamina Internasional RU IV Cilacap
Jl. M.T Haryono No. 77
Komperta Lomanis Cilacap

RKS 1 Sampul 11
 2.2. Apabila nilai penawaran lebih kecil 80% dari OE/HPS, maka nilai Jaminan
pelaksanaan dapat dinaikkan sebesar 20% dari Nilai Kontrak.
2.3. Diterbitkan oleh Bank Umum (tidak termasuk Bank Perkreditan Rakyat).
2.4. Nama yang tercantum dalam surat Jaminan Pelaksanaan harus sama dengan nama
perusahaan penawar/pelaksana.
2.5. Dalam Jaminan Pelaksanaan harus mencantumkan nilai dengan angka dan huruf.
2.6. Dilampiri Surat Pernyataan Keaslian Jaminan Pelaksanaan.
2.7. Surat Jaminan Pelaksanaan beserta dokumen pendukung (sesuai lampiran 11) sudah
harus ada pada saat Day One pelaksanaan pekerjaan dimulai.
2.8. Bagi Perusahaan Pelaksana yang merupakan Perusahaan Terafiliasi Pertamina, maka
Tidak Diperlukan Jaminan Pelaksanaan.
2.9. Jaminan Pelaksanaan akan dicairkan dan menjadi milik PT KILANG PERTAMINA
INTERNASIONAL bila sebagian/seluruh kontrak gagal/tidak dilaksanakan.

3. KETENTUAN SURAT KUASA

Surat Kuasa untuk menghadiri pre bid meeting, pembukaan penawaran, klarifikasi, serta
negosiasi dibuat dengan menyertakan Nama, Jabatan, No. KTP Pemberi Kuasa dan Penerima
Kuasa, serta disertai Fotocopy KTP Penerima Kuasa.

4. HAL-HAL YANG MENGGUGURKAN PENAWARAN SAAT PEMBUKAAN

PENAWARAN
4.1. Tidak ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan/Penerima Kuasa sesuai akte perusahaan.
4.2. Tidak mencantumkan masa berlakunya penawaran atau masa berlakunya kurang.
4.3. Disampaikan diluar batas waktu yang telah ditentukan.
4.4. Dokumen tidak lengkap sesuai persyaratan point 1.
4.5. Harga penawaran dalam angka, huruf dan perincian ketiga-tiganya berbeda.
4.6. Disampaikan melalui anggota panitia atau pejabat yang berwenang.
4.7. Collective No tidak sesuai dengan nomor ditetapkan.
4.8. Melakukan praktek pengaturan/arisan pengadaan jasa.
4.9. Nilai TKDN yang disampaikan pada dokumen penawaran komersial dan/atau setelah
dilakukan koreksi aritmetika TKDN dan/atau hasil Klarifikasi TKDN kurang dari
batasan minimal TKDN yang ditetapkan pada IKPP.

RKS 1 Sampul 12
 Lampiran 1

SAMPUL PENAWARAN

1. Kelengkapan dokumen ke dalam sampul penutup yang disediakan oleh Panitia dan diberi
identifikasi seperti gambar di bawah.
2. Bagian belakang sampul penutup dilak sedemikian rupa sehingga lipatan yang dilem
kelihatan laknya pada 5 (lima) tempat, 4 (empat) di sudut dan 1(satu) tempat di tengah-tengah
(sesuai gambar). Apabila sampul tidak dilak maka dapat juga di selotip/lakban pada setiap
sisinya yang pada prinsipnya menjamin isi yang ada di dalam sampul penutup (dokumen
penawaran) tidak terbuka/tercecer.
3. Apabila sampul penutup yang disediakan Panitia terlalu kecil/tidak cukup peserta dapat
menggunakan sampul sendiri dan diberi identifikasi seperti gambar di bawah.

COLLECTIVE NO :
QUOTATION DEADLINE :
DAY :

KEPADA YANG TERHORMAT

PANITIA PENGADAAN JASA
CONTRACT OFFICE
PT KILANG PERTAMINA
INTERNASIONAL RU IV CILACAP
CILACAP

RKS 1 Sampul 13
 Lampiran 2
Diketik diatas Kop Surat Perusahaan Peserta

Surat Penawaran Harga

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Surat Penawaran Harga
Kepada Yth. : Panitia Tender Jasa
PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV Cilacap

Dengan Hormat,

Sesuai dengan surat undangan Panitia Tender Jasa PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV
Cilacap.
Nomor : .........................................................
Tanggal : .........................................................
Judul Pekerjaan : ............................................................

kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................
Jabatan : .........................................................

dalam hal ini bertindak atas nama :

Perusahaan : .........................................................
Alamat : .........................................................
NPWP : .........................................................
Bank : .......................................................
No Rekening : ........................................................

Setelah membaca dan mempelajari RFQ, IKPP, Uraian Syarat Kerja serta seluruh penjelasan dan
lampirannya, kami menerima ketentuan-ketentuan yang berlaku dan dengan ini menyatakan sanggup
melaksanakan pekerjaan tersebut di atas dengan nilai :

Rp................................ ,- (dalam huruf) tidak termasuk PPN 11 %

Jangka waktu pelaksanaan : hari kalender

Penawaran harga ini berlaku untuk jangka waktu …. hari kalender terhitung mulai tanggal surat penawaran
harga kami.

Demikian penawaran harga ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggung jawab serta mengikat sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Tanggal ....................
(Nama Perusahaan )
Jabatan & Stempel

Materai Rp 10.000,-

Nama Jelas penanda tangan

RKS 1 Sampul 14
 Lampiran 3

Diketik di atas Kop Surat Perusahaan Peserta

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth :
Fungsi Procurement (Pengadaan)/Panitia Tender
[ __Nama Unit Bisnis__ ]
PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV

Dengan hormat,
Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT _______________ (”Perusahaan”) yang beralamat di __________________, dalam
proses Pemilihan Penyedia untuk Pekerjaan __________________dengan nomor Pemilihan____________ , dengan ini kami
menyatakan hal-hal sebagaimana diuraikan berikut :
1. Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja, Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan, serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku
2. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum
tetap atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
3. Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan untuk mewakili perusahaan dalam
proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirian perusahaan dan perubahannya tidak sedang menjalani sanksi
pidana.
4. Direksi yang berwenang menandatangani Kontrak atau kuasanya belum pernah dihukum berdasarkan keputusan
pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional Perusahaan atau professional perorangan untuk
bidang Pengadaan Barang/Jasa;
5. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau bermediasi di arbitrase dengan Pertamina / Anak Perusahaan /
Perusahaan Terafiliasi Pertamina baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;
6. Bahwa dokumen yang disampaikan dalam proses Pemilihan Penyedia yang sedang diikuti adalah benar, dan apabila
ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses Pemilihan
dan dikenakan sanksi kategori hitam.
7. Semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan
atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses Pemilihan dan dikenakan sanksi kategori
hitam
8. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori merah dan/atau sanksi kategori
hitam di Lingkungan PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV atau Anak perusahaan/ Perusahaan
Afiliasi Pertamina;
9. Tidak memiliki Hubungan Istimewa dengan Calon Peserta/Peserta dalam proses Pemilihan Penyedia yang sama
10. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang- Undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt
Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen yang ditunjuk oleh
Pertamina dan/atau Auditor Eksternal dan Internal Pertamina, berdasarkan data hardcopy dan data digital;
11. Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang-barang ilegal dan
melanggar etika bisnis.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna memenuhi salah satu syarat dalam
proses pengadaan barang/jasa untuk pekerjaan tersebut di atas.

Hormat Kami,
Tempat, .................................. ,tahun
- TTD di atas Materai Rp. 10.000,-
- Cap perusahaan
[_______Nama ______]
Jabatan : ___________

RKS 1 Sampul 15
 Lampiran 4

PAKTA INTEGRITAS
Kepada Yth :
Fungsi Procurement (Pengadaan)/Panitia Tender
[ __Nama Unit Bisnis__ ]
PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV

Dengan hormat,
Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT _______________ (”Perusahaan”) yang beralamat di
__________________, dalam proses pengadaan barang/jasa untuk Pekerjaan
__________________dengan nomor Tender ____________ , dengan ini kami menyatakan hal-hal
sebagaimana diuraikan berikut :
1. Bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah benar, sehingga apabila dikemudian hari
ditemukan adanya ketidaksesuaian atas informasi dimaksud, maka Perusahaan bersedia menerima
sanksi administratif sesuai ketentuan yang berlaku di PT KILANG PERTAMINA
INTERNASIONAL RU IV,
2. Jaminan Kewajaran Harga
a. Bahwa harga yang kami tawarkan sudah termasuk keuntungan dan semua pajak/keuntungan yang
berlaku serta semua unsur biaya yang telah ditetapkan dalam dokumen Seleksi dan belum
termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN 11%).
b. Bahwa harga yang kami sampaikan adalah wajar. Bila di kemudian hari diketahui bahwa harga
yang kami sampaikan menunjukkan/mengindikasikan adanya ketidakwajaran, maka kami
sanggup mempertanggungjawabkan dan mengembalikan kelebihan harga tersebut ke PT
KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV dan dikenai sanksi (berlaku untuk
perusahaan, pemilik dan pengurusnya) sesuai ketentuan yang berlaku di PT KILANG
PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV.
3. Bahwa Perusahaan dan Karyawan Perusahaan tidak memiliki benturan kepentingan dengan PT
KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV yang membuat Perusahaan menjadi tidak patut
untuk bertindak selaku Mitra Kerja PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV,
termasuk :
a. Kepentingan ekonomi secara langsung, hubungan asosiasi atau hubungan lainnya (baik pribadi
ataupun keluarga) dengan Perusahaan Patungan PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL
RU IV atau Karyawan atau Direksi atau Komisaris atau pemegang saham pengendali atau
penjamin Perusahaan Patungan dimaksud, atau kepentingan ekonomi tidak langsung yang bersifat
material terhadap Perusahaan Patungan dimaksud.
b. Selama berlangsungnya proses Pekerjaan dan sesudahnya tidak akan melakukan tindakan secara
sengaja atau tidak sengaja, termasuk tetapi tidak terbatas pada menerima pekerjaan dari pihak
manapun secara langsung atau tidak langsung, yang mempunyai atau mengakibatkan timbulnya
benturan kepentingan antara Perusahaan dengan PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL
RU IV atau Perusahaan Patungan dimaksud.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna memenuhi
salah satu syarat dalam proses pengadaan barang/jasa untuk pekerjaan tersebut di atas
Hormat Kami,
Tempat, .................................. ,tahun
- TTD di atas Materai Rp. 10.000,-
- Cap perusahaan
[_______Nama ______]
Jabatan : ___________

RKS 1 Sampul 16
 Lampiran 5

Diketik di atas Kop Surat Perusahaan Peserta

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN HSE

Pada hari ini …….. tanggal ……….. berdasarkan nomor Tender …………… Pengadaan Jasa
………(isi judul pekerjaan), kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ……
2. Jabatan : …….
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan PT/CV …………
Dengan ini menyatakan bersedia untuk :
1. Mentaati dan tunduk kepada Ketentuan dan peraturan yang berlaku di PT KILANG
PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV
2. Mentaati dan mengutamakan aspek HSE (Health, Safety, Environmental) yang ada di
lingkungan PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV RU IV sehubungan
dengan pelaksanaan pekerjaan ….. (isi judul pekerjaan)
3. Apabila dalam pelaksanaan pekerjaan sesuai butir 2 (dua) di atas ditemukan kelalaian
maupun kesengajaan yang melanggar ketentuan HSE yang ada di PT KILANG
PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV Cilacap, maka dengan ini kami bersedia
dikenakan denda sebesar 1/1000 (satu permil) dari harga kontrak untuk setiap hari
ditemukan pelanggaran, dan berlaku sampai dengan berakhirnya jangka waktu kontrak.
4. Denda tersebut di luar ketentuan denda hari keterlambatan Pengadaan/Pekerjaan barang
dan Jasa.
5. Kami menyatakan bahwa PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV berhak
untuk melakukan pemotongan denda tersebut sesuai butir 3 (tiga) di atas secara kumulatif
dari tagihan yang kami sampaikan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dibuat sebagai bentuk komitmen kami terhadap aspek HSE yang berlaku di PT
KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV.

Cilacap, ……………… 2019

Yang menyatakan,
PT………………..
Materai 10.000
Nama penandatangan
Direktur

RKS 1 Sampul 17
 Lampiran 6

KONSEKUENSI TERHADAP PELANGGARAN ASPEK HSSE PADA PELAKSANAAN

KONTRAK PEKERJAAN JASA

1. Kategori I : Pelanggaran ringan aspek HSSE yang dalam pelaksanaannya menimbulkan unsafe
action atau unsafe condition, berpotensi terjadinya incident sampai First Aid, Pencemaran di
lingkungan kerja, Good House Keeping (GHK), tidak mematuhi aturan atau prosedur, maka akan
diberikan konsekuensi pemberhentian pekerjaan selama 1 hari dan dikenakan denda 1 / mil.

Jika kejadian berulang pada kategori I sebanyak 3 kali selama masa kontrak akan dilakukan
pemutusan kontrak kerja.

Jenis pelanggaran Kategori I :

1. Tidak melaksanakan HSSE Golden Rules (Patuh, Intervensi, Peduli) apabila melihat
unsafe action atau unsafe condition yang berpotensi menimbulkan incident.
2. Tidak menggunakan APD (coverall, safety helmet, tali dagu, kacamata safety, sepatu
safety, sarung tangan, respirator, life jacket, full body harness, dll) yang dipersyaratkan
saat melaksanakan pekerjaan di tempat kerja sesuai dengan arahan GSI, AT, HSSE.
3. Bekerja di ketinggian 1,8 M pada temporary bordes dengan tidak menggunakan Full
Body Harness (FBH), tidak mengaitkan hook FBH, mengaitkan hanya 1 hook FBH, FBH
hanya memiliki 1 hook, kondisi FBH yang tidak tertagging, dan atau FBH rusak.
4. Bekerja di scaffolding dengan ketinggian diatas 1,8 M yang tidak standar (bertagging
merah, tidak dilengkapi toe board, tidak ada handrail, dll).
5. Bekerja di underground dengan kedalaman lebih dari 1,5 M tanpa dilengkapi dengan
SIKA confined space, tidak menggunakan Full Body Harness, tidak dilengkapi dengan
fasilitas evakuasi.
6. Bekerja tanpa dilengkapi dengan SIKA, masa berlaku SIKA telah habis dan belum
diperpanjang.
7. Pekerjaan panas, masuk confined space dengan tidak dilakukan gast test terlebih dahulu.
8. Mengoperasionalkan peralatan kerja (kompressor, las listrik, water heater, dll) di area
battery limit tanpa dilengkapi dengan SIKA.
9. Pemakaian listrik di confined space dengan tegangan diatas 50 Volt tanpa dilengkapi
dengan SIKA electrical.
10. Pekerjaan pembokaran scaffolding atau pekerjaan sejenis dengan cara menjatuhkan pipa /
klem dari ketinggian atau memindahkan pipa dengan cara melempar.
11. Melakukan penggalian yang tidak dilengkapi barikade atau safety line, tidak ada ijin
penggalian, dan atau pada kedalaman lebih dari 1,5 M tidak ada ijin confined space, tidak
menggunakan Full Body Harness, tidak dilengkapi dengan sarana evakuasi (tangga).
12. Melaksanakan pekerjaan panas dengan tidak stand by APAR atau APAR yang tidak
ditagging / tagging habis masa berlakunya.
13. Tidak melakukan pemeriksaan Fit to Work pada pekerjanya yang bekerja di critical risk
(ketinggian, confined space, pekerjaan bawah air).
14. Melintas atau memasuki area yang dipasang barikade atau safety line tanpa seijin pejabat
yang berwenang.
RKS 1 Sampul 18
 15. Kendaraan memasuki area battery limit tanpa ijin atau tidak dilengkapi dengan permit,
melanggar ketentuan parkir kendaraan di area battery limit (melewati garis kuning) dan
parkir di depan sarana emergency / hydrant / APAB.
16. Mengoperasionalkan kendaraan dalam kilang tanpa dilengkapi dengan IMK, masa berlaku
IMK habis, masa KIR habis atau tidak berlaku, pengemudi kendaraan tidak memiliki
OMKP / masa berlaku OMKP habis, mengendarai kendaraan dengan usia kendaraan yang
melebihi masa berlakunya dan melanggar rambu rambu / safety sign di dalam kilang.
17. Mengemudikan kendaraan dengan membawa penumpang yang berada di bak terbuka
melebihi kapasitas (Pick up = 6 orang, Truck Ankle = 20 orang, Truck Double = 40
orang).
18. Kendaraan tidak dilengkapi dengan APAR, kotak P3K dengan isinya, kondisi ban baik
(tidak gundul), segitiga pengaman mobil dan seat belt.
19. Pekerjaan electrical dilakukan tidak mengikuti prosedur Log Out Tag Out (LOTO).
20. Tidak memakai atau masa berlaku personal badge habis (HSSE Passport dan ID Badge
security) saat berada di dalam kilang.
21. Membawa HP di area kilang tanpa ijin.
22. Membawa Tablet, Laptop atau kamera tanpa ijin di area kilang, kecuali yang telah
diberikan surat ijin pemakaian.
23. Mengoperasionalkan peralatan kerja / tools di area kilang dengan tidak diberikan safety
tag, ijin dari Fungsi / Section terkait.
24. Menggunakan palu besi di area kilang tanpa ijin.
25. Meletakkan material atau tools box lainnya di depan sarana emergency.
26. Mengeluarkan material dari area dalam kilang tanpa dilengkapi dokumen atau gate pass.
27. Menempatkan tabung bertekanan dengan tidak ditempatkan di troli / rak dan dilakukan
fiksasi dengan rantai.
28. Pemakaian trailer pengangkut material dengan tidak safe di area kilang.
29. Pengoperasikan alat berat masuk battery limit tanpa dilengkapi dengan ijin masuk
kendaraan, tanpa meminta ijin kepada HSSE untuk penutupan jalan, menggangkat beban
melebihi batas ketentuan, tanpa didampingi rigger, tidak dapat menunjukkan SIO sesuai
dengan klasifikasi (I, II, III).
30. Membuang sampah / limbah tidak pada tempatnya atau tidak sesuai dengan tempat yang
ditentukan.
31. Kegiatan yang berpotensi terjadinya pencemaran di lingkungan kerja.
32. Tidak mematuhi aturan atau prosedur di RU IV.

2. Kategori II : Pelanggaran sedang aspek HSSE yang dalam pelaksanaannya menimbulkan unsafe
action atau unsafe condition, terjadinya incident setingkat Medical Treatment Case (MTC)
sampai dengan Loss Time Injury (LTI), terjadinya flash / minor fire, pencemaran lingkungan atau
oil spill kurang dari 15 barrel, maka diberikan konsekuensi pemberhentian pekerjaan selama 3
hari dan dikenakan denda 3 / mil.

Jika kejadian berulang pada kategori II sebanyak 2 kali selama masa kontrak akan dilakukan
pemutusan kontrak kerja.

Jenis pelanggaran Kategori II :

RKS 1 Sampul 19
 1. Terjadinya flash / minor fire di area kerja.
2. Membawa rokok dan atau pemantik rokok di area kilang.
3. Mengonsumsi Miras di dalam area kilang.
4. Membawa / menggunakan senjata api atau senjata tajam di dalam kilang tanpa seijin
SMOM dan Security.
5. Kecelakaan mengemudikan kendaraan di dalam kilang.
6. Terjadinya pencemaran lingkungan atau oil spill kurang dari 15 barrel.
7. Mengganggu ketertiban, keamanan dan ketenangan kerja (berkelahi) di tempat kerja.
8. Mengkonsumsi Obat Terlarang (NAPZA dan sejenisnya) di tempat kerja.
9. Perusahaan tidak memberikan APD untuk pekerjanya sesuai yang tercantum dalam klausul
Uraian dan Syarat Kerja (RKS) atau Kerangka Acuan Kerja (KAK).
10. Menggunakan HP tanpa ijin di area kilang.
11. Menggunakan Tablet / Laptop / Kamera di area kilang tanpa ijin HSSE, kecuali yang telah
diberikan surat ijin pemakaian atau otorisasi.

3. Kategori III : Pelanggaran berat aspek HSSE yang dalam pelaksanaannya menimbulkan unsafe
action atau unsafe condition sehingga terjadinya incident setingkat Fatality, kebakaran major fire,
pencemaran lingkungan atau oil spill lebih besar dari 15 barrel.

Jika terjadi incident kategori III maka secara langsung akan dilakukan pemutusan kontrak kerja,
serta dikenakan denda maksimum pada kontrak.

Jenis pelanggaran Kategori III :

1. Merokok di dalam area kilang.
2. Terjadi incident yang menyebabkan Fatality.
3. Terjadinya kebakaran major fire di area kerja.
4. Mematikan atau menghidupkan tombol emergency shut down tanpa memiliki otorisasi
khusus.
5. Terjadinya pencemaran lingkungan atau oil spill lebih besar dari 15 barrel.
6. Melakukan terror yang menimbulkan kepanikan.
7. Memberikan laporan palsu untuk pengalihan / alibi.

RKS 1 Sampul 20
 Lampiran 7

Diketik di atas Kop Surat Perusahaan Peserta

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN PENYEDIA

Bertindak sebagai Pimpinan Penyedia yang terlibat dalam proses pengadaan barang/jasa untuk
pekerjaan............................., yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No. Identitas :
Jabatan:
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :
1. Saya dan manajemen PT _______________ tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
2. Saya berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3. Saya yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana;
4. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Pertamina;
5. Data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala
cabang, dari seluruh anggota konsorsium/kerja sama operasi/kemitraan/bentuk kerjasama
lain bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentun Pertamina, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan.
Demikian, pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa menyembunyikan
fakta dan hal material apapun, dan dengan demikian kami akan bertanggung jawab sepenuhnya
atas kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan disini, demikian pula akan bersedia
bertanggungjawab baik secara perdata maupun pidana, apabila laporan dan pernyataan ini tidak
sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami,
Tempat, .................................. ,tahun
- TTD di atas Materai Rp. 10.000,-
- Cap perusahaan
[_______Nama ______]
Jabatan : ___________

RKS 1 Sampul 21
 Lampiran 8

RKS 1 Sampul 22
RKS 1 Sampul 23
RKS 1 Sampul 24
 Lampiran 9

RKS 1 Sampul 25
 Lampiran 10

RKS 1 Sampul 26
 SKEMA EVALUASI PENAWARAN DAN NEGOSIASI
BERDASARKAN HEA TERBAIK

Contoh:

Persyaratan Minimum TKDN 55%

• Penawaran PT XXX : Rp 1.225.000.000 TKDN 75%
• Penawaran PT YYY : Rp 1.220.000.000 TKDN 62,5%
• Penawaran PT ZZZ : Rp 1.210.000.000 TKDN 55,3%

Kasus 1: HPS/OE: Rp Ranking TKDN Harga Penawaran Negosiasi

Sudah ada 1.215.000.000 Peserta Peserta kepada
penawaran (PT ZZZ sudah di 1. PT ZZZ 55,3% Rp 1.210.000.000
yang di bawah HPS/OE, tidak 2. PT YYY 62,5% Rp 1.220.000.000
PT ZZZ
bawah memperhitungkan 3. PT XXX 75% Rp 1.225.000.000
HPS/OE HEA)

HPS/OE: Rp Ranking TKDN HEA Peserta Negosiasi

1.000.000.000,00 Peserta kepada
Kasus 2:
1. PT XXX 75% Rp 1.123.528.714
Seluruh Berurutan
(seluruh penawaran di 2. PT YYY 62,5% Rp 1.135.378.240
penawaran dimulai dari PT
atas OE sehingga 3. PT ZZZ 55,4% Rp 1.139.501.801
di atas XXX sampai
dilakukan ranking
HPS/OE harga masuk di
berdasarkan HEA
bawah HPS/OE
(perhitungan terlampir))

RKS 1 Sampul 27
 Lampiran 11

TANDA TERIMA BANK GARANSI

Pada hari ini/ tanggal
Telah diterima dari
1 (satu) lembar Bank Garansi
Untuk Jaminan
1. PO No./ No. SPMP
2. Bank Penjamin
3. No. Bank Garansi
4. Nilai Jaminan
5. Berlaku selama
Terhitung Mulai
6. Masa Berlaku Berakhir
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................

..............,.......................... 2023
Yang Menerima,
Financial Accounting

-----------------------------------------

SURAT PERNYATAAN

Apabila masa berlaku Bank Garansi telah berakhir sesuai dengan butir 6 sedangkan pekerjaan
pada butir 1 diatas belum selesai, maka kami yang menyerahkan Bank Garansi bersedia
memperpanjang Bank Garansi tersebut tanpa ada pemberitahuan tertulis dari pihak penerima/
PT PERTAMINA (PERSERO) RU IV

Bank Garansi yang tidak diperpanjang sebagaimana dimaksud diatas dapat dicairkan oleh
Keuangan PERTAMINA sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.

Cilacap, ........................... 2023

Yang Menyatakan
PT/CV ...............................

Cap Stempel
Materai Rp.10.000,-

------------------------------
Direktur

RKS 1 Sampul 28
 Diketik di atas Kop Surat Perusahaan Peserta

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur PT/CV .........................

Menyatakan bahwa Bank Garansi :

Berupa : ........................................................
Nomor : ........................................................
Penerbit : ........................................................
Nilai : ........................................................

Adalah benar-benar “ BANK GARANSI ASLI”

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ......................2023
PT/CV ...............................

Cap Stempel
Materai Rp.10.000,-

........................................
Direktur

Catatan;
Penyerahan Jaminan Pelaksanaan harus dilampirkan Copy Contract / Copy SPMP yang sudah ditanda tangani oleh
PARA PIHAK

RKS 1 Sampul 29
 Lampiran 12
Diketik di atas Kop Surat Perusahaan Peserta

PERNYATAAN AKTA PERUSAHAAN

Judul Kontrak :
1. Akta Pendirian :
Akta No. ___________ tgl ___________ dibuat dihadapan ___________, Notaris di ___________ +
SK Pengesahan ___________ No. ___________ tgl ___________

2. Akta Penyesuaian UUPT 2007 :

Akta No. ___________ tgl ___________ dibuat dihadapan ___________, Notaris di ___________ +
SK Persetujuan ___________ No. ___________ tgl ___________
a. Nama :
b. Kedudukan :
c. Jumlah Anggota Direksi :
d. Masa jabatan direksi :
e. Kewenangan Bertindak :

3. Akta Perubahan AD lainnya :

I. Akta No. ___________ tgl ___________ dibuat dihadapan ___________, Notaris di
___________ + SK Persetujuan ___________ No. ___________ tgl ___________ + Surat
Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Anggaran Dasar No. ___________ tgl ___________
a. Keputusan 1 :
b. Keputusan 2 :
c. Dst.

II. Akta No. ___________ tgl ___________ dibuat dihadapan ___________, Notaris di
___________ + SK Persetujuan ___________ No. ___________ tgl ___________ + Surat
Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Anggaran Dasar No. ___________ tgl ___________
a. Keputusan 1 :
b. Keputusan 2 :
c. Dst.

III. Dst.

4. Akta Pengangkatan Direksi Dengan Masa Jabatan Yang Masih Berlaku :

Akta No. ___________ tgl ___________ dibuat dihadapan ___________, Notaris di ___________ +
Surat Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan No. ___________ tgl ___________

5. NIB
Atas Nama : ___________
Alamat : ___________

Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang kami sampaikan termasuk hardcopy dan/atau
softcopy akta-akta yang dilampirkan adalah benar, sehingga apabila dikemudian hari ditemukan adanya
ketidaksesuaian atas informasi dimaksud, maka [ketik nama perusahaan] bersedia menerima sanksi
administratif sesuai ketentuan yang berlaku di PT Kilang Pertamina Internasional termasuk pencabutan /
pembatalan Surat Keterangan Terdaftar (SKT).
[Tempat], [hari-bulan-tahun]
- TTD diatas Materai Rp. 10.000,-
- Cap perusahaan
[_______Nama ______]
Jabatan : ___________
RKS 1 Sampul 30