FEED BACK LAPORAN IKP MENCAKUP :

1. PEMBELAJARAN INSIDEN
2. KOREKSI PENGISIAN LAPORAN INSIDEN

Insiden Pasien Meninggal di jalan.

KOREKSI Pasien meninggal saat transfer ke ICU

Jenis Insiden Sentinel Event

Tipe Insiden Administrasi
Sub Tipe Proses : Pindah Perawatan (Transfer of care)
Insiden
Tipe Harm Patofisiologi (diagnose penyakit) ( Other chronic obstructive pulmonary
(Kode ICDX) disease )
Patofiology : J96.0 Acute respiratory failure
Causa : W84. Unspecified threat to breathing
Deskripsi Mulai jam 22.00 wib, pasien sesak hebat. gelisah. diberikan oksigen oleh
kronologi perawat, mengatur posisi pasien dan monitoring tanda2 vital, kemudian
Insiden lapor dokter jaga , keadaan tenang jam 0500 wib pasien mengalami
sesak hebat lagi, pasien mau pulang tp dokter jaga menyarankan pasien
untuk tetap di rawat karena kondisi masih sesak. kemudian lapor DPJP
bahwa keluhan sesak tidak berkurang, DPJP menyarankan masuk ICU.
Perawat menanyakan apakah ada tempat untuk pasien di ICU, perawat
ICU mengatakan tempat ada, namun harus konsul dengan penanggung
jawab ICU dulu sebelum masuk ICU. Dokter jaga menngkonsulkan
pasien ini ke dr konsulen ICU, kemudian hasil konsul disetujui, pasien di
siapkan untuk pindah ke ICU perawat menyiapkan catatan handover dan
rekam medik yang akan di bawa. kemudian pasien di dorong ke ICU
menggunakan Brancart sebelum sampai ke ICU, pasien Apnoe dan
pasien meninggal dunia.

Masalah
Asuhan Petugas kurang berkompeten , perlu diadakan pelatihan code blue dan
perawatan BLC. Dan disimulasikan terjadwal
(CMP)
KOREKSI CMP tidak bisa diketahui karena deksripsi kronologi tidak lengkap.
Beberapa kemungkinan :
1.Dokter jaga tidak memeriksa kondisi pasien sebelum transfer ke
ICU.
2. Petugas transfer tidak menerapkan Code blue saat pasien apnoe.
Masalah SDM kurang kompeten
Pelayanan
(SDP)
KOREKSI SDP tidak dapat diketahui karena deksripsi kronologi tidak menjelaskan
apakah ada masalah terkait sarana / prasarana / lingkungan mis. troli /
kit perlengkapan Code blue. Jika tidak ada masalah, maka SDP tidak
ada
Penyebab Penanganan pasien tidak tepat
langsung
 Penyebab langsung tidak bisa diketahui karena deksripsi kronologi tidak
lengkap menjelaskan kenapa dokter jaga tidak melakukan pemeriksaan
sebelum transfer dan jam berapa pasien di transfer sejak jam 05.00
KOREKSI mengalami sesak hebat. Apakah ada kelambatan dalam pelayanan
terkait administrasi ? Apakah petugas tidak paham atau tidak patuh
penerapan Code blue ?

Beberapa kemungkinan :
1.Dokter jaga tidak memeriksa kondisi pasien sebelum transfer ke ICU :
a. Apakah SPO transfer internal dan formnya tidak mencantumkan
pemeriksaan sebelum transfer ?
b. Apakah dokter jaga sedang sibuk / memeriksa pasien lain ?
c. Apakah dr jaga tidak tahu sehingga tidak memeriksa pasien sebelum
transfer?
KOREKSI

2. Petugas transfer tidak menerapkan Code blue saat pasien apnoe :

a. Apakah petugas tidak tahu SPO transfer internal ?
b. Apakah petugas tahu tapi tidak mengerjakannya?
c. Form transfer internal tidak lengkap mencantumkan pemeriksaan
sebelum transfer?

Root Cause penanganan pasien tidak tepat

KOREKSI 1. Proses transfer pasien ke ICU tidak diterapkan sesuai SPO
2. Penerapan Code blue belum dilaksanakan sesuai standar.
Rekomendasi Revisi SPO ttg pasien kritis yang ada di ruangan rawat inap aktifkan
kembali Code blue
Tindakan Mengaktivkan code blue
KOREKSI 1. Sosialisasi dan simulasikan proses transfer peraawatan dan prosedur
Code blue.
2. Supervisi dan monitoring pelaksanaannya

PEMBELAJARAN DARI INSIDEN (LEASSON LEARNED) :

1. Proses transfer pasien kritis :
Sebelum ditransfer perlu pemeriksaan dokter untuk menilai kondisi pasien dan
diputuskan petugas kompeten yang akan mendampingi saat transfer,
diserahterimakan dan dicatat di form Transfer internal.

2. Prosedur Code Blue dilaksanakan ketika kondisi pasien memburuk .