RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.

01 SALAK
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

FORM MONITORING PENCEGAHAN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)

NAMA PASIEN : TANGGAL DIPASANG :

NO MEDREC : TANGGAL DILEPAS :
TANGGAL MASUK :

TANGGAL
NO KOMPONEN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Hand Hygiene
2 Posisi Kepala 30⁰-45⁰
3 Oral Hygiene dengan Chlorhexidine
Manajemen Secresi orofaringeal dan
4
tracheal
Evaluasi setiap hari sedasi dan kesiapan
5
ekstubasi
6 Pemberian peptic ulcer propolaksis
7 Pemberian DVT propilaksis
Paraf Petugas
Nama Petugas

RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 SALAK

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

FORM MONITORING PENCEGAHAN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)

NAMA PASIEN : TANGGAL DIPASANG :

NO MEDREC : TANGGAL DILEPAS :
TANGGAL MASUK :

TANGGAL
NO KOMPONEN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Hand Hygiene
2 Posisi Kepala 30⁰-45⁰
3 Oral Hygiene dengan Chlorhexidine
Manajemen Secresi orofaringeal dan
4
tracheal
Evaluasi setiap hari sedasi dan kesiapan
5
ekstubasi
6 Pemberian peptic ulcer propolaksis
7 Pemberian DVT propilaksis
Paraf Petugas
Nama Petugas