Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Kriteria Aktivitas Standar

Gangguan Rasa Luaran Utama : Kriteria Intervensi Utama Tindakan

Nyaman Nyeri (Sakit  Status kenyamanan  Keluhan nyeri  Manajemen nyeri Observasi
Kepala) Berhubungan Luaran Tambahan :  Meringis  Pengaturan posisi  Identifikasi gejala
Dengan Peningkatan  Pola tidur  Sikap protektif Intervensi Pendukung yang tidak
Tekanan Vaskuler  Tingkat agitasi  Gelisah  Dukungan hipnotis menyenangkan
Serebral.  Tingkat ansietas  Kesulitan tidur diri ( mual, muntah,
nyeri, gatal, sesak)
 Tingkat nyeri Perasaan takut  Dukungan
 Identifikasi
Tingkat keletihan mengalami cedera pengungkapan
pemahaman tentang
terulang kebutuhan
kondisi, situasi dan
 Edukasi perasaanya
aktivitas/istirahat  Identifikasi masalah
 Edukasi manajemen emosional dan
nyeri spiritual
 Edukasi Teknik Terapeutik
nafas  Berikan posisi yang
 Latihan pernafasan nyaman
 Manajemen  Berikan kompres
kenyamanan hangat atau dingin
lingkungan  Ciptakan lingkungan
 Manajemen stress yang nyaman
Terapi relaksasi  Berikan terpai
hipnotis
 Diskusikan mengenai
siatuasi dan pilihan
terapi/pengobatan
yang diinginkan
Edukasi
 Jelaskan mengenai
 kondisi dan pilihan
terapi/pengobatan
 Ajarkan terapi
relaksasi
 Ajarkan latihan
pernafasan
 Ajarkan Teknik
distraksi dan
imajinasi terbimbing

Gangguan Pola Tidur Luaran Utama : Kriteria Intervensi Utama Tindakan

Berhubungan Dengan  Status  Keluhan sulit tidur  Dukungan tidur Observasi
Ansietas perkembangan  Keluhan sering Intervensi Pendukung  Identifikasi pola
Luaran Tambahan : terjaga  Dukungan aktivitas dan tidur
 Penampilan peran  Keluhan tidak puas kepatuhan program  Identifikasi factor
 Status kenyamanan tidur pengobatan pengganggu tidur
(fisik/psikologis)
 Tingkat depresi  Keluhan pola tidur  Dekungan meditasi
 Identifikasi makanan
Tingkat keletihan berubah  Fototerapi
dan minuman yang
 Keluhan istirahat gangguan
mengganggu tidur
cukurp mood/tidur
(mis. Kopi, the,
Kemampuan  Latihan otogenik alcohol, makanan
beraktivitas  Manajemen energi mendekati waktu
 Manajemen tidur, minum banyak
lingkungan air sebelum tidur)
 Manajemen  Identifikasi obat
medikasi tidur yang
 Pengaturan posisi dikonsumsi
 Promosi koping
 Reduksi ansietas Terapeutik
  Terapi aktivitas  Modifikasi
Terapi relaksasi lingkungan
 Batasi waktu tidur
siang jika perlu
 Fasilitasi
menghilangkan
stress sebelum tidur
 Tetap kan jadwal
tidak rutin
 Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan.
Edukasi
 Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
 Anjurkan menepati
kebiasaan waktu
tidur
 Anjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur

Gangguan Intoleransi Luaran Utama : Kriteria Intervensi Utama Tindakan

Aktivitas Berhubungan  Toleransi aktivitas Frekuensi nadi  Manajemen energi Obervasi
Dengan Kelemahan Luaran Tambahan :  Saturasi oksigen Intervensi Pendukung  Identifikasi aktivitas
Umum  Ambulasi  Kemudahan dalam  Dukungan ambulasi yang sulut dilakukan
Ketidakseimbangan  Curah jantung  Dukungan
melakukan aktivitas dengan keterbatasan
Suplai Dan Kebutuhan  Konvensasi energi sehari-hari kepatuhan program yang dimiliki
O2 Tingkat keletihan  Kecepatan berjalan pengobatan  Identifikasi
 Jrak jalan  Dukungan meditasi kemampuan
 Kekuatan  Dukungan
tubuh pergerakan (mis.
bagian atas pemeliharaan Keterbatan gerak,
 Kekuatan tubuh rumah kekuatan otot, dan
bagian bawah  Dukungan spiritual kesadaran)
 Toleransi  Edukasi latihan fisik
dalam Edukasi
menaiki tangga  Edukasi Teknik  Jelaskan manfaat
ambulasi penggunaan alat
 Manajemen bantu
program latihan  Jelaskan pilihan alat
 Promosi latihan fisik bantu yang
 Terapi aktivitas memungkinkan
Pemantauan tanda- Ajarkan cara
tanda vital penggunaan alat bantu
Defisit Perawatan Diri Luaran Utama : Kriteria Intervensi Utama Tindakan
Berhubungan Dengan  Perawatan diri  Kemampuan mandi  Dukungan Observasi
Ketidakmampuan Luaran Tambahan :  Kemampuan keperawatan diri  Identifikasi
Untuk melakukan  Fungsi sensori menggunakan  Dukungan kebiasaan aktivitas
Perawatan Diri  Koordinasi pakaian keperawatan diri : perawatan diri
pergerakan  Kemampuan makan BAK/BAB sesuai usia
 Mobilitas fisik  Dukungan  Monitor tingkat
 Kemampuan ke
 Motivasi perawatan diri : kemandirian
toilet
 Status kognitif berhias  Odentifikasi
 Verbalisasi
 Status neurologis  dukungan kebutuhan alat
keinginan
 Tingkat delirium perawatan diri : bantu kebersihan
 Tingkat demensia melakukan berpakaian diri, berpakaian,
 Tingkat keletihan perawatan diri  Dukungan berhias, dan makan
 Tingkat  Mempertahankan perawatan diri : Terapeutik
kenyamanan kebersihan diri makan/minum  Sediakan lingkungan
 Tingkat nyeri Mempertahankan  Dukungan yang terapeutik (mis.
kebersihan mulut perawatan diri : Suasana hangat,
mandi rileks, privasi)
 Siapkan keperluan
Intervensi Pendukung pribadi (mis. Parfum,
 Dukungan sikat gigi, dan sabun
emosional mandi)
 Dukungan  Damping dalam
pengambilan melakukan
keputusan keperawatan diri
 Dukungan tanggung sampai mandiri
jawab pada diri  Fasilitasi untuk
sendiri menerima keadaan
 Kontak prilaku ketergantungan
positif  Fasilitasi
 Manajemen prilaku kemandirian, bantu
lingkungan jika tidak mampu
 Manajemen nutrisi melakukan
 Manajemen nyeri perawatan diri
 Pemberian  Jadwalkan rutinitas
makanan perawatan diri
 Pencegahan jatuh Edukasi
 Pengaturan posisi  Anjurkan melakukan
 Promosi citra tubuh perawatan diri
 Promosi citra tubuh secara konsisten
 Promosi harga diri sesuai kemampuan
  Promosi latihan fisik
 Redukasi ansietas
Komplementer
 Pendidikan
Kesehatan
Terhadap Perilaku
Kesehatan Lansia
Tentang Personal
Hygine

Resiko Jatuh Luaran Utama : Kriteria Intervensi Utama Tindakan

Berhubungan Dengan  Tingkat jatuh  Jatuh dari tempat  Pencegahan jatuh Observasi
Preses Penyakit Luaran Tambahan : tidur Interventasi  Identifikasi defisit
 Ambulasi  Jatuh saat berdiri Pendukung kognitif atau fisik
 Fungsi sensori  Jatuh saat duduk  Dukungan ambulasi yang dapat
 Keamanan  Jatuh saat berjalan  Dukungan meningkatkan
lingkungan rumah mobilisasi potensial terjatuh di
 Jatuh saat
 Keseimbangan  Edukasi lingkungan tertentu
dipindahkan
 Koordinasi keselamatan  Identifikasi perilaku
 Jatuh saat naik
pergerakan lingkungan dan factor yang
tangga mempengaruhiresiko
 Mobilitas fisik  Edukasi
 Jatuh saat dikamar pengurangan resiko terjatuh
 Status kognitif
 Tingkat cedera mandi  Identifikasi resiko  Identifikasi riwayat
 Tingkat delirium  Jatuh saat  Pemasangan alat terjatuh
 Tingkat demensia membungkuk pengaman  Identifikasi
 Pengenalan fasilitas karakteristik
lingkungan yang
dapat meningkatkan
potensial jatuh (mis,
lantai licin, dan
 tangga terbuka)
 Monior
keterampilan,
keseimbangan dan
tingkat kelelahan
dengan ambulasi
 Monitor kemampuan
untuk berpindah dari
tempat tidur ke kursi
dan sebaliknya
 Periksa persepsi
keseimbangan jika
perlu
Terapeutik
 Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

Gangguan Memori Luaran Utama : Kriteria Intervensi Utama : Tindakan

Berhubungan Dengan  Memori  Verbilisasi  Latihan memori Observasi
Ketidakmampuan Luaran Tambahan : kemampuan  Orientasi realita  identifikasi masalah
Mengingat Informasi.  Orientasi kognitif mempelajari hal Intervensi Pendukung : memori yang dialami
 Perfusi serebri baru  dukungan  identifikasi
 Proses informasi  Verbilisasi emosional kesalahan terhadap
 Status neurologis kemampuan  dukungan orientasi
Status kognitif mengingat kepatuhan program  monitor perilaku dan
informasi actual pengobatan perubahan memori
 Verbilisasi  manajemen cairan selama terapi
kemampuan  manajemen Terapeutik
mengingat perilaku delirium  Rencanakan metode
tertentu yang  manajemen mengajar sesui
pernah dilakukan demensia kemampuan pasien
 Verbilisasi  manajemen  Stimulasi memori
kemampuan elektolit dengan mengulang
mengingat peristiwa  terapi oksigen pikiran yang terakhir
Verbilisasi pengalaman  terapi validasi  Koreksi kesalahan
lupa orientasi
 Fasilitasi tugas
pembelajaran
 Fasilitasi
kemampuan
konsentrasi
 Stimulasi
menggunakan
memori pada
peristiwa yang beru
terjadi
Edukasi
 Ajarkan Teknik
 memori yang tepat
(mis. Imajinasi visual)
Rujuk pada terapi
okupasi

Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Kperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keprawatan

Gangguan Rasa Nyaman Nyeri (Sakit Intervensi Utama Sumatif
Kepala) Berhubungan Dengan  Manajemen nyeri Setelah dilakukan intervensi
Peningkatan Tekanan Vaskuler Serebral.  Pengaturan posisi keperawatanpada lansia dengan
Intervensi Pendukung hipertensi maka semua keluhan dapat
 Mendukung hipnotis diri teratasi
 Mendukung pengungkapan Formatif
kebutuhan Kriteria
 Mengedukasi aktivitas/istirahat  Keluhan nyeri
 Mengedukasi manajemen nyeri  Meringis
 Mengedukasi Teknik nafas  Sikap protektif
 Melatih pernafasan  Gelisah
 Memanajemen kenyamanan  Kesulitan tidur
lingkungan
 Memanajemen stress
Memberikan terapi relaksasi
Gangguan Pola Tidur Berhubungan Intervensi Utama Sumatif
Dengan Ansietas  Dukungan tidur Setelah dilakukan intervensi
Intervensi Pendukung keperawatanpada lansia dengan
 Memberi duukungan kepatuhan hipertensi maka semua keluhan dapat
program pengobatan teratasi

Gangguan Intoleransi Aktivitas
Berhubungan Dengan Kelemahan Umum
Ketidakseimbangan Suplai Dan
Kebutuhan O2
 Memberi dukungan meditasi
 Memfototerapi gangguan mood/tidur
 Melatih otogenik
 Memanajemen energi
 Memanajemen lingkungan
 Memanajemen medikasi
 Mengatur posisi
 Mempromosikan koping
 Mereduksi ansietas
 Memberi terapi aktivitas
 Memberi terapi relaksasi
Intervensi Utama
 Memanajemen energi
Intervensi Pendukung
 Mendukung ambulasi
 Mendukung kepatuhan program
pengobatan
 Mendukung meditasi
 Medukung pemeliharaan rumah
 Medukung spiritual
 Mengedukasi latihan fisik
 Mengedukasi Teknik ambulasi
 Memanajemen program latihan
 Mempromosikan latihan fisik
 Memberi terapi aktivitas
 Mememantau tanda-tanda vital
Formatif
Kriteria
 Keluhan sulit tidur
 Keluhan sering terjaga
 Keluhan tidak puas tidur
 Keluhan pola tidur berubah
 Keluhan istirahat cukurp
Kemampuan beraktivitas
Sumatif
Setelah dilakukan intervensi
keperawatanpada lansia dengan
hipertensi maka semua keluhan dapat
teratasi
Formatif
Kriteria
 Saturasi oksigen
 Kemudahan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
 Kecepatan berjalan
 Jrak jalan
 Kekuatan tubuh bagian atas
 Kekuatan tubuh bagian bawah
 Toleransi dalam menaiki tangga
Depisit Perawatan Diri Berhubungan Intervensi Utama Sumatif
Dengan Ketidakmampuan Untuk  Memberi dukungan keperawatan diri Setelah dilakukan intervensi
melakukan Perawatan Diri  Memberi dukungan keperawatan keperawatanpada lansia dengan
diri : BAK/BAB hipertensi maka semua keluhan dapat
 Memberi dukungan perawatan diri : teratasi
berhias Formatif
Kriteria
 Memberi dukungan perawatan diri :
 Kemampuan mandi
berpakaian
 Kemampuan menggunakan pakaian
 Memberi dukungan perawatan diri :
 Kemampuan makan
makan/minum
 Kemampuan ke toilet
 Memberi dukungan perawatan diri :  Verbalisasi keinginan melakukan
mandi perawatan diri
Intervensi Pendukung  Mempertahankan kebersihan diri
 Memberi dukungan emosional  Mempertahankan kebersihan mulut
 Memberi dukungan pengambilan
keputusan
 Memberi dukungan tanggung jawab
pada diri sendiri
 Mengontak prilaku positif
 Memanajemen prilaku lingkungan
 Memanajemen nutrisi
 Memanajemen nyeri
 Memberikan makanan
 Mencegah jatuh
 Mengatur posisi
Mempromosikan citra tubuh
Resiko Jatuh Berhubungan Dengan Preses Intervensi Utama Sumatif
Penyakit  Mencegah jatuh Setelah dilakukan intervensi

Gangguan Memori Berhubungan Dengan
Ketidakmampuan Mengingat Informasi.
Interventasi Pendukung
 Memberi dukungan ambulasi
 Memberi dukungan mobilisasi
 Mengedukasi keselamatan lingkungan
 Mengedukasi pengurangan resiko
 Mengidentifikasi resiko
 Memasang alat pengaman
Mengenalkan fasilitas
Intervensi Utama :
 Melatihan memori
 Mengorientasikan realita
Intervensi Pendukung :
 Memberi dukungan emosional
 Memberi dukungan kepatuhan
program pengobatan
 Memanajemen cairan
 Memanajemen delirium
 Memanajemen demensia
 Memanajemen elektolit
 Memberikan terapi oksige
keperawatanpada lansia dengan
hipertensi maka semua keluhan dapat
teratasi
Formatif
Kriteria
 Jatuh dari tempat tidur
 Jatuh saat berdiri
 Jatuh saat duduk
 Jatuh saat berjalan
 Jatuh saat dipindahkan
 Jatuh saat naik tangga
 Jatuh saat dikamar mandi
Jatuh saat membungkuk
Sumatif
Setelah dilakukan intervensi
keperawatanpada lansia dengan
hipertensi maka semua keluhan dapat
teratasi
Formatif
Kriteria
 Verbilisasi kemampuan mempelajari
hal baru
 Verbilisasi kemampuan mengingat
informasi actual
 Verbilisasi kemampuan mengingat
perilaku tertentu yang pernah
dilakukan
 Verbilisasi kemampuan mengingat
peristiwa
 Verbilisasi pengalaman lupa