LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

I DENGAN PRE
EKLAMSI RINGAN POST PARTUM SPONTAN DI RUANG VK
RUMAH SAKIT MELATI KOTA TANGERANG
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan Maternitas

OLEH
SRI FITRIYANI
NIM. 231030230589

PEMBIMBING
Ns. Ni Bodro Ardi.,S.Kep.,M.Kep
NIDN. 0410048406

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

2023
 Asuhan keperawatan pada Ny. I dengan Pre Eklamsi ringan Post Partum
Spontan di Ruang VK Rumah Sakit Melati Kota Tangerang

Nama Mahasiswa : Sri Fitriyani

Tanggal Pengkajian : 04 Desember 2023
I. Identitas Pasien
 Nama : Ny. I
 Umur : 25 Tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pegawai swasta
 Suku Bangsa : Indonesia
 Pendidikan : SMA
 Alamat : Cimone Harkot Kota Tangerang
 Diagnosa Medis : Partus Spontan P1 A0

II. Identitas Penanggung Jawab

 Nama : Tn. M
 Umur : 28 Tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pegawai swasta
 Suku Bangsa : Indonesia
 Pendidikan : SMA
 Hubungan dengan pasien : Suami
 Alamat : Jl. Palmerah Utara III

III. Data Status Kesetahatan

 Status obstetrikus : G1 P0 A0 Hamil 39 Minggu
No Tipe BB Waktu Keadaan Umur
persalinan Lahir Bayi Waktu Sekarang
Lahir
 1 Normal 3370 g Normal 0
 Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri di bagian genitalia, nyeri seperti di tusuk-
tusuk, frekuensi nyeri hilang timbul, skala nyeri 6 (1-10)
 Masalah prenatal
Pasien mengatakan sering merasa capek dan pusing
 Riwayat persalinan sekarang
Pasien melahirkan secara spontan dengan preeklamsi ringan
 Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit DM dan
Hipertensi
 Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit DM dan Hipertensi
 Riwayat KB
Pasien mengatakan tidak memakai KB setelah menikah
 Rencana KB
Pasien mengatakan belum ada rencana memakai KB

IV. Pola Aktivitas Sehari-hari

Jenis aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
Pemenuhan Pasien mengatakan Pasien mengatakan saat
nutrisi makan 3x/ hari di rumah sakit kurang
nafsu makan karena
menahan mules
Eliminasi 1. BAK 1. BAK
Frekuensi 6-7x/ hari Frekuensi 6-7 kali
Warna kuning Warna kuning
jernih jernih
Bau khas Bau Khas
2. BAB 2. BAB
Frekuensi 1x/hari Pasien mengatakan
Warna kuning selama di rumah
 Bau khas sakit belum BAB
Konsistensi lunak

Istirahat dan Pasien mengatakan sulit Pasien mengatakan

tidur tidur karena merasa selama di rumah sakit
tidak nyaman, tidur tidak bisa tidur
kurang lebih 6 jam/ hari
dan sering terbangun
Ambulasi Pasien mengatakan Pasien sering berjalan
setiap pagi jalan santai sendiri ke kamar mandi
sambil berolahraga
Kebersihan diri Mandi 2x/hari Saat di rumah sakit
pasien belum mandi

V. Pemeriksaan Fisik Post Natal

 Keadaan umum
Pasien tampak lemas dan menahan sakit
 Tanda vital
TD: 130/ 87 mmHg
HR: 101x/menit
RR: 20x/menit
Spo2: 100%
Suhu: 36,50C
 Kepala
Bentuk simetris, rambut tampak lembab, tidak ada nyeri tekan di
bagian kepala
 Muka
Kulit sawo matang, tidak anemis, bibir kering
 Leher
Bentuk normal, tidak ada pembesaran tyroid
 Dada
Jantung: bunyi normal, tidak ada suara tambahan
Paru: suara napas vasikuler
 Payu dara: bentuk normal, produksi asi keluar
 Abdomen
- Diastasis rectus abnominis: 5 cm
- Uterus: tinggi uterus setinggi unbilikus dan posisi 2cm di
bawah umbilikus, kontraksi normal
 Perinium
- Utuh, episiotomi, rupture: terdapat luka jahitan episiotomi,
tidak ada rupture pada perinium
- REEDA sign: tidak ada kemerahan, oedema di bagian
extermitas bawah, tidak ada bercak perdarahan, tidak ada
pengeluaran, belum ada penyatuan luka
- Kebersihan: terdapat darah nifas (lochea rubra) warna darah
merah kehitaman
 Genitalia
Genitalia Jumlah Warna Konsistens Nyer Bau
i i
Perdarahan ±700cc Merah Cair - Kha
pervagina s
Fluor albus - - - - -
Lochea ±200cc Merah Cair - Kha
kehitaman s
Luka Derajat 2 Kemeraha - Skala Kha
episiotomi (robekan n 6 (1- s
mengenai 10)
fascia
dan otot
perinium
)
Pemasanga - - - - -
n
kateterisasi

 Hemoroid: tidak ada

 Varises: tidak ada
  Homan’s sign: pasien mengatakan terasa pegal dan lemas pada
kaki dan lutut
 Ekstermitas atas: normal
 Ekstermitas bawah: tampak oedema di kaki kiri dan kanan

VI. Pemeriksaan Psikososial

 Konsep diri
Pasien mengatakan saat ini dirinya sudah menjadi seorang ibu
 Peran diri
Saat ini dirinya seorang ibu dari satu anak dan istri dari Tn.M
 Identitas diri
Pasien adalah ibu baru dan seorang istri, pasien mengatakan akan
menjadi ibu dan istri yang baik bagi anak dan suaminya
 Harga diri
Pasien mengatakan sangat bangga sudah melahirkan secara normal
 Pengetahuan tentang perawatan diri/ luka/ penyakit
Pasien mengatakan tidak mengetahui cara melakukan perawatan
luka jahit di bagian genitalianya.

VII. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 04 November 2023 jam: 20:03
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 11.7 g/dl 11.7-15.5
Leukosit 14.0 103/µL 3.6-11.0
Hematokrit 34 % 35-47
Trombosit 368 103/µL 150-440
Golongan Darah
Golongan darah O
(ABO)
Resus Positif
KIMIA KLINIK
SGOT 17 U/L <35
 SGPT 9 U/L <35
Albumin 3.8 g/dL 3.4-4.8
Glukosa darah 85 mg/dL 76-140
sewaktu
Ureum 8 mg/dL <48
Kreatinin 0.58 mg/dL 0.51-0.95
Elektrolit Darah
Natrium 142 mmol/L 135-147
Kalium 3.6 mmol/L 3.5-5.0
Clorida 99 mmol/L 95-105
Imunologi
HbsAg Non reaktif Non reaktif
Imunologi Human Nodeficiency Virus
Regrensia I
Antigen HIV Non reaktif Non reaktif
Antibodi HIV Non reaktif Non reaktif
Therapy yang diberikan :
Obat Dosis Indikasi Efek samping
Clindamicin 2x300 mg Memperlambat,  Gangguan
menghentikan pencernaan,
perkembangbiakan mual,
muntah, rasa
bakteri dan untuk
seperti
penyembuhan luka logam di
mulut, atau
diare
 Nyeri saat
menelan
 Nyeri sendi
 Rasa panas
di area dada
(heartburn)
 Bercak putih
di dalam
mulut
 Keputihan
yang kental
dan
berwarna
putih
 Bengkak,
rasa gatal,
atau sensasi
 terbakar
pada vagina
 Iritasi pada
area kulit
yang diolesi
clindamycin
topikal

Asam 3x1 tab Untuk mengatasi Diare, mual,

mefenamat nyeri muntah, sakit
acid perut, perut
kembung,
sembelit,
dispepsia, mulas,
gastritis

VIII. Data Fokus

Ds:
- Pasien mengatakan nyeri di bagian genitalia
- Pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk, frekuensi
nyeri hilang timbul, skala nyeri 6 (1-10)

Do:
- Terdapat luka episiotomi
- Pasien tampak lemas dan menahan sakit
- Hasil TTV:
HR: 101x/menit
RR: 20x/menit
- Terdapat luka episiotomi
- Keaadan luka baik
- Perinium tampak kemerahan
- Terdapat lochea (rubra) warna merah kehitaman

IX. Analisa Data

No. Data Fokus Problem Etiologi
1. Ds: Nyeri Dilatasi serviks
- Pasien mengatakan melahirkan
nyeri di bagian (D.0079)
genitalia
- Pasien mengatakan
nyeri seperti di tusuk-
 tusuk, frekuensi nyeri
hilang timbul, skala
nyeri 6 (1-10)
Do:
- Terdapat luka
episiotomi
- Pasien tampak lemas
dan menahan sakit
- Hasil TTV:
HR: 101x/menit
RR: 20x/menit

X. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai
dengan pasien mengeluh nyeri, frekuensi nadi meningkat (D.0079)

XI. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Nyeri Setelah dilakukan Menegemen nyeri (I.08238)
melahirkan tindakan keperawatan Observasi:
berhubungan selama 1x4 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan
diharapkan tingkat nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
dilatasi
serviks menurun dengan kriteria intensitas nyeri
ditandai hasil: 2. Identifiksi skala nyeri
dengan pasien 1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi respon nyeri non
mengeluh menurun verbal
nyeri, 2. Ketegangan otot 4. Identifikasi faktor yang
frekuensi nadi menurun memperberat dan memperingan
meningkat
3. Perinium terasa nyeri
(D.0079)
tertekan 5. Identifikasi pengetahuan dan
menurun keyakinan tentang nyeri
4. Uterus teraba 6. Identifikasi pengaruh budaya
membulat terhadap respon nyeri
menurun 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 9. Monitor efek samping penggunaan
analgetik

Terapeutik
10. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
11. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
12. Fasilitasi istirahat dan tidur
13. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
14. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
15. Jelaskan strategi meredakan nyeri
16. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
17. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
18. Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

XII. Implementasi dan Evaluasi

Tgl/ jam No Dx Implementasi
05/12/2023 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
15.00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
5. Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
6. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
7. Berkolaborasi pemberian analgetik
XIII. Evaluasi
Tgl/ jam No Dx Implementasi
05/11/2023 1 S:
19.00 - Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala
nyeri 4 (1-10) nyeri masih hilang timbul
dan seperti di tusuk-tusuk
- Pasien mengatakan masih segan untuk
berjalan
- Pasien mengatakan sudah bisa
menggatasi nyeri dengan cara relaks dan
napas dalam
O:
- Pasien tampak tenang
- Pasien tampak bisa mengatasi nyeri
secara mandiri
- Hasi TTV
TD: 145/98
HR: 89x/menit
RR: 18x/menit
- Asam mefenamat 3x500mg
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
- Asam mefenamat 3x500mg