1

GIANT CELL TUMOR OF BONE

Johan sahmulia , Jessy Chrestella
Departemen Patologi Anatomik, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan, Indonesia

PENDAHULUAN
Tumor pada tulang merupakan tumor yang relatif jarang dijumpai. Dalam
menegakkan diagnosa tumor tulang harus didukung oleh pemeriksaan dan keterangan
yang adekuat dari ahli bedah tulang, ahli radiologi dan ahli patologi. Diperkirakan
sekitar 0,8 – 1 % kasus baru dijumpai, dari semua jenis tumor yang ada. Hal ini
disebabkan oleh karena tumor tulang dan jaringan lunak sukar didiagnosa
dibandingkan tumor lainnya, bahkan pasien sendiri sering terlambat dalam
menyadarinya. Biasanya pasien datang berobat jika dijumpai adanya keluhan rasa
nyeri, dan timbulnya benjolan. Kadang-kadang pada beberapa penderita tidak
menunjukkan gejala sama sekali hingga terjadi fraktur patologis di daerah tumor.1-3
Giant cell tumor (GCT) merupakan lesi jinak yang tumbuh soliter dan
memiliki sifat lokal agresif yang menyerang tulang matur, tetapi tumor ini diyakini
berpotensi untuk menjadi ganas. GCT biasanya ditemukan pada tulang panjang,
paling sering ditemukan tulang femur distal. Apakah tumor berasal dari bagian
epiphysis atau metaphysis distal masih belum jelas. GCT biasa terjadi setelah garis
epiphysis menutup, jarang ditemukan pada pasien dengan garis pertumbuhan yang
masih terbuka (masa pertumbuhan).1-4,5

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
GCT yang memiliki sinonim osteoklastoma, merupakan tumor tulang yang
bersifat jinak dan kecenderungan untuk agresif lokal, GCT tersusun atas lapisan sel
neoplastik berupa sel mononuclear yang tersebar, sebagian tersusun dalam
kelompokan kecil dan diselingi oleh sel-sel besar dengan inti banyak yang dikenal
sebagai osteoclast like giant cell.1
 2

Epidemiologi
GCT pertama kali dikenal pada tahun1818, namun baru kemudian pada tahun
1940 GCT secara formal dibedakan sebagai bagian tumor tulang yang berdiri sendiri
seperti tumor chondroblastoma, non ossifiying fibroma dan lainnya. GCT terjadi
dalam 4-5% kasus dari keseluruhan tumor tulang primer dan sekitar 20% tumor
tulang primer jinak. Puncak insidensi dari tumor ini adalah pada umur 20-45 tahun,
namun suatu kepustakaan menyebutkan bahwa sekitar 10 % dari kasus terjadi di usia
dekade ke dua. Tumor ini jarang tumbuh pada tulang yang immatur dan sangat jarang
terjadi pada anak-anak umur kurang dari 10 tahun atau pada orang dewasa > 65
tahun. Prevalensi kejadian pada wanita sedikit lebih sering dibandingkan pria. GCT
dapat bertansformasi malignan (terjadi 1% dari seluruh jumlah kasus GCT). GCT
malignan lebih cenderung terjadi pada usia lebih tua daripada usia GCT
konvensional.1,2,4,6-8

Tabel 1. WHO histological classification of Giant cell tumor of bone1

Giant cell tumor of bone ICD-O

Giant cell tumor of bone 9250/1

Malignancy in giant cell tumor of bone 9250/3

Etiologi
Etiologi dari tumor ini belum diketahui secara pasti, namun dari studi ultra
struktur diketahui bahwa sel neoplastik tumor ini merupakan sel-sel stroma yang
berbentuk bulat, oval atau spindel merupakan sel mononuclear. Osteoclast-like giant
cell yang terbentuk dianggap akibat reaktivitas dari sel-sel mononuclear. Sel-sel
mononuclear terdiri dari 2 tipe yaitu tipe makrofag dan osteoklast.1
 3

Terjadi pemendekan panjang telomer (kehilangan sekitar 500 pasang basa)

yang ditunjukkan oleh sel-sel tumor pada pasien giant cell tumor dibandingkan
dengan sel lekosit pada pasien yang sama. Telomer yang sering terlibat adalah
kromosom 11p, 13p, 14p, 15p, 19q, 20q dan 21p.2

GCT lazimnya terjadi di bagian ujung dari tulang panjang, misalnya femur
bagian distal, tibia bagian proksimal, radius bagian distal dan humerus bagian
proksimal. Pada tulang belakang, GCT sering timbul pada daerah sakrum, diikuti
pada daerah lumbal, thorakal dan cervical. GCT jarang timbul didaerah tulang pipih.
Pada tulang jari tangan dan kaki juga jarang, angka kejadiannya hanya 5% dari
seluruh kasus GCT. Tidak dijumpai sampai sekarang kasus GCT malignan pada
tulang jari tangan, kaki dan tengkorak.9

Diawal diagnosis, biasanya GCT melibatkan epifisis. Metafisis hampir selalu

terlibat yang diduga sebenarnya di metafisislah tempat asal dari GCT.2

Gambaran Klinis
Kebanyakan pasien datang dengan keluhan nyeri progresif lambat,
pembengkakan, sering pula disertai keterbatasan gerak. Gejala muncul ketika lesi
mulai merusak korteks dan mengiritasi periosteum atau ketika melemahnya tulang
hingga menimbulkan fraktur patologis. Fraktur patologis ini dijumpai 5-10% kasus.
Gejala nyeri dapat dijumpai pada otot, lengan, kaki dan perut. Pasien mungkin juga
menderita nyeri saraf yang terasa seperti sengatan listrik.1,6,10
 4

Gambar 1 . Giant cell tumor. Insiden puncak pada umur dan lokasi tulang tersering (tanda
panah hitam).11

Gambaran Radiologis
Pemeriksaan radiologi yang membantu dalam menegakkan diagnosa GCT
yakni dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan foto rontgent X-ray,
Computerised Tomography Scans (CT-Scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI),
Bone Scan, Positron Emmision Tomography Scans dan Angiography. Pada
pemeriksaan foto rontgent X-ray, lesi pada tulang panjang biasanya menunjukkan
perluasan dan daerah eksentrik yang mengalami lisis dan timbul lesi destruktif.. Lesi
biasanya muncul pada daerah epiphyisis dapat juga metaphysis, sering kali meluas
hingga sampai ke subchondral plate, kadang-kadang dapat sampai ke sendi.1,2,5,10

Gambar 2. Radiologi GCT. Tampak lesi ”blown out” di distal radius.2

 5

Pada pemeriksaan radiologi dapat dilihat adalah adanya gambaran “soap-

bubble” atau “blown out”. Pada tulang tangan dan kaki, gambaran radiologi yang
dijumpai sama dengan yang dijumpai pada tulang-tulang panjang. Tumor yang
tumbuh di tulang saccrum dan pelvis juga mengalami lisis, umumnya tumbuh
berdekatan dengan jaringan lunak, mungkin pada saccro-iliac dan hip joints. Jarang
dijumpai gambaran reaktif pada periosteal formasi tulang baru.1,3

A B
Gambar 3. Radiologi GCT. A. Tampak fraktur patologis akibat destruksi tumor (tanda
panah). B. Tampak lesi yang mengalami lisis yang meluas hingga ke sendi (tanda panah).11

Pemeriksaan CT scan dapat memberikan gambaran yang lebih akurat dari

penipisan cortex dan maupun adanya penetrasi dibandingkan dengan sinar X-Ray.
Pemeriksaan MRI dapat digunakan untuk menentukan derajat kerusakan oleh tumor,
untuk evaluasi adanya penetrasi sub-chondral dan menilai gambaran jaringan lunak
dan sendi-sendi sekitarnya.5

Gambar 4. Gambaran MRI GCT. Menunjukkan intensitas yang rendah pada lesi. 1
 6

Pemeriksaan MRI juga diindikasikan untuk menilai apakah terjadi kerusakan

pada struktur neurovaskular. Gambaran radiologi GTC malignan menunjukkan
gambran destruktif sklerotik.1

Gambaran Sitologi
Gambaran sitologi bisa didapat dengan melalui pemeriksaan aspirasi biopsi
jarum halus (FNAB) yang khas dari Giant cell tumor adalah adanya dua populasi sel,
yaitu adanya sel-sel mononuclear yang banyak dan multinucleated giant cell yang
jumlahnya lebih sedikit. Sel-sel mononuclear memiliki gambaran sel-sel histiocytoid,
yang tersebar dan kadang-kadang membentuk kelompokan kecil 3 dimensi.
Multinucleated giant cells mirip dengan osteoclast tetapi biasanya lebih banyak
mengandung inti sel.9,11

A B C D

Gambar 5. Sitologi GCT. A. Tampak gambaran sel dengan inti multipel (Multinucleated
giant cells) dan sel mononuclear. Tampak inti yang terdapat pada Multinucleated giant
cells sama dengan inti mononuclear.B. tampak sel-sel mononuclear bentuk bulat, oval dan
spindel membentuk kelompokan kecil. C&D. Multinucleated giant cells dengan jumlah
inti yang bisanya lebih banyak dari osteoclast-like giantcells.9,11

Gambaran khas sitologi giant cell tumor adalah inti sel pada sel-sel
mononuclear identik dengan inti yang terdapat pada giant cells. Inilah yang
membedakan gambaran sitologi giant cell tumor pada tulang dengan tumor-tumor
lainnya. Gambaran ini sering kabur oleh perubahan sekunder tumor ini, seperti
adanya proliferasi jaringan ikat fibrous yang dibarengi dengan adanya sel-sel foamy
 7

histiocyte yang sulit dibedakan dengan non ossifying fibroma. Pada kondisi seperti
ini, hubungan gambaran sitologi dengan gambaran klinis dan radilogis sangat
membantu dalam membuat diagnosa yang tepat.9,11

A B
Gambar 6. Mikroskopis GCT malignan. A&B. Tampak multinucleated giant cell dengan
inti yang atipik, bentuk bulat dan spindle.9

Makroskopis
Gambaran makroskopis tumor berupa massa gembur yang lembut dan
mengkilat, dengan batas yang jelas dengan tulang maupun jaringan lunak di
sekitarnya, berwarna merah. Dapat dijumpai daerah nekrosis, perdarahan dan
pembentukan kista merupakan gambaran makroskopis yang sering ditemukan.2,9,8

Gambar 7. Gambaran makroskopis giant cell tumor. Tampak tumor mengkilat dan berwarna
merah kecoklatan.4

Lapisan jaringan ikat fibrous yang tipis dan berwarna lebih putih serta jaringan tulang
yang reaktif juga biasa ditemukan pada tumor. Adanya kista yang mengandung
banyak darah kadang mirip dengan aneurysmal bone cyst.2,9,8
 8

A
B C

Gambar 8. Makroskopis GCT. A,B&C. Tampak tumor GCT berbatas tegas dan berwarna
merah kecoklatan.9,11

Mikroskopis
Karakteristik gambaran histopatologi adalah adanya gambaran sel-sel
mononuclear dengan inti bentuk bulat sampai oval poligonal atau elongated yang
sering bercampur dengan banyak sel osteoclast-like giant cells yang berisi banyak inti,
biasanya 20-30 inti sel, namun dapat juga berisi 50-100 inti sel. Inti sel pada stroma
sangat mirip dengan inti yang ada di dalam osteoclast dengan gambaran open
chromatin dengan satu atau dua anak inti. Sitoplasma tidak jelas yang mengandung
sedikit kolagen intraselular.1,2,12

Gambaran mitosis bervariasi, bisa dijumpai 2 sampai 20 per sepuluh lapangan

pandang besar. Mitosis atifik tidak dijumpai, namun apabila dijumpai merupakan hal
penting untuk mendiagnosa GCT malignan, selain dijumpainya sel-sel berinti dua
atau berinti tiga.1,13
 9

A B

C D

Gambar 9. Mikroskopis GCT. A, B, C, D : Tampak gambaran multinucleated giant cell. 2,7,11

Sel-sel mononuclear yang terdapat pada komponen neoplasma dipercaya

berasal dari sel stroma mesenkim primitif. Belum ada standarisasi dalam bentuk sel-
sel mononuclear. Pada beberapa kasus sel-sel mononuclear berbentuk spindel dengan
susunan storiform. Pada umumnya dijumpai sedikit foamy cells pada sel-sel
mononuclear. Kadang gambaran ini sangat menonjol sehingga sulit dibedakan
dengan benign fibrous histiocytoma (non ossifyng fibroma).1,13

Dapat dijumpai daerah yang mengalami fibrosis dan degenerasi kistik.

Aneurymal bone cyst dapat terjadi pada sekitar 10% kasus, khususnya pada pasien
yang mengalami fraktur patologis maupun setelah biopsi. Apabila sel-sel tumor
mengalami metastasis ke paru-paru, maka gambaran histologi yang ditemukan identik
dengan lesi primernya. Daerah nekrosis mungkin juga ditemukan, khususnya pada
lesi yang besar. Bila keadaan ini ditemukan, perlu diperhatikan apakah ditemukan
juga inti sel yang atifik yang akan mengarahkan kita kepada keganasan.1,2,6
 10

A B

Gambar 10. Mikroskopis GCT malignan. A,B,C: Tampak gambaran inti yang atipik dan
dijumpai mitosis abnormal.2,7,11

Diagnosa Banding
GCT dapat diagnosa banding dengan giant cell reparative granuloma, benign
fibrous histiocytoma (non ossifyng fibroma), osteosarkoma giant cell rich dan
metastasis karsinoma yang terdiri dari giant cell. Pada giant cell reparative
granuloma jumlah giant cell lebih sedikit dijumpai daripada GCT,dan distribusinya
juga relatif seragam. Pada osteosarkoma giant cell rich dijumpai osteoid dengan
moorfologi inti yang pleomorfik dan dijumpai mitosis abnormal. Pada metastasis
karsinoma yang terdiri dari giant cell dapat ditandai dengan pemeriksaan
imunohistokimia yang menunjukkan epithelial marker positif dengan EMA dan
cytokeratin.2,13,14

Studi immunohistokimia pada tumor ini pada umumnya terfokus pada asal
usul sel-sel mononuclear stromal dan multinucleated giant cells. Osteoclast-like giant
cells biasanya positif kuat dengan pewarnaan CD 68, Lysosom, Cyclin D1, namun
elemen mononuclear lebih lemah dengan marker-marker tersebut. Sel-sel stroma juga
berpotensi positif dengan Ki-67 dan alpha-smooth muscle actin.10,13
 11

A B

Gambar 11. Gambaran imunohistokimia GCT. A. Pewarnaan imunohistokimia Ki-67 pada

sel-sel mononuclear. B. Pewarnaan imunohistokimia Cyclin D1 pada giant cell.12,14

Penatalaksanaan
Bila tidak segera ditangani dengan benar, tumor ini akan terus tumbuh dan
akan menghancurkan tulang. Pembedahan merupakan penanganan yang sudah
terbukti paling efektif untuk giant cell tumor. Kuretase merupakan teknik yang paling
sering dilakukan dan teknik ini menyebabkan terbentuknya lubang pada tulang.
Untuk mengatasi ini dibutuhkan pencangkokan tulang dengan mengisi lubang
tersebut dengan tulang yang diambil dari tulang bagian lain pasien (autograft) atau
dari orang lain (allograft).3,10

Radioterapi telah terbukti efektif untuk penanganan non bedah. Pada suatu
penelitian menyebutkan bahwa radioterapi megavoltage aman dan efektif setinggi
80% secara local terkontrol selama 5 tahun Namun, hal ini dapat mengakibatkan
terjadinya malignansi pada sekitar 15% kasus. Oleh karena itu terapi radiasi
digunakan hanya pada kasus yang sangat sulit dimana operasi tidak mungkin
dilakukan pada pasien.8,10

Prognosa
Giant cell tumor mempunyai kemampuan untuk agresif lokal dan kadang-
kadang dapat pula bermetastasis jauh. Gambaran histologi tidak dapat memprediksi
perluasan agresi tumor. Follow up pasien setelah penanganan dengan kuretase,
 12

pemesangan bone graft, cementation, cryotherapy atau instilasi dengan fenol, penting
untuk mengetahui adanya kekambuhan yang terjadi pada hampir 25% kasus.
Kekambuhan biasanya terjadi dalam dua tahun setelah operasi. Block excision pada
tulang kecil terbukti menurunkan rekurensi lokal.1

Metastasis ke paru-paru terjadi pada sekitar 2% kasus giant cell tumor dengan
rentang waktu 2-3 tahun setelah terdiagnosa.Tumor yang mengalami metastasis ini
tumbuh sangat lambat ke jaringan lunak dan paru-paru (benign pulmonary implant)
dan dapat regresi spontan. Sangat sedikit yang progresif dan menyebabkan
kematian.1,2

Kekambuhan lokal, manipulasi bedah dan lokasi pada tulang radius distal
pada beberapa studi terbukti meningkatkan resiko metastasis. Transformasi
keganasan bila terjadi sering dijumpai pada pasien yang mendapat radioterapi. Angka
kekambuhan pada GCT malignan terjadi 15-50%, hal ini sangat tergantung pada
luasnya tindakan kurretase dan terapi adjuvant.1

KESIMPULAN
GCT (osteoclastoma) merupakan tumor yang berasal dari tulang matur
bersifat agresif secara lokal. GCT terdiri dari sel multinucleated giant cell atau sel
yang berinti banyak dan sel-sel mononuclear yang proliferatif. Insidensi GCT relatif
lebih tinggi pada wanita daripada pria dan walaupun etiologi tumor ini belum pasti,
namun GCT (konvensional) dapat berdiferensiasi menjadi ganas dengan paparan
radiasi. Gejala klinis GCT biasanya berupa keluhan yang bengkak, nyeri dan
keterbatasan dalam gerak. Menegakkan diagnosa GCT dapat dilakukan pemeriksaan
CT-Scan, MRI, Bone Scan, PET Scan dan FNAB sebagai pemeriksaan preoperatif.
Secara makroskopis tumor ini berupa massa gembur yang lembut dan mengkilat,
dengan batas yang jelas dengan tulang maupun jaringan lunak di sekitarnya, berwarna
merah. Dapat dijumpai fokus-fokus nekrosis, perdarahan dan kistik. Secara
mikroskopis, berupa sel-sel mononuclear dengan inti bentuk bulat sampai oval
 13

poligonal atau elongated yang sering bercampur dengan banyak sel osteoclast-like
giant cells yang berisi banyak inti, biasanya 20-30 inti sel. Mitosis bervariasi, bisa
dijumpai 2 sampai 20 per sepuluh lapangan pandang besar. Mitosis atifik tidak
dijumpai, namun apabila dijumpai merupakan hal penting untuk mendiagnosa GCT
malignan. Berdasarkan gambaran histopatologinya, GCT dapat didiagnosa banding
dengan giant cell reparative granuloma, benignfibrous histiocytoma (non ossifyng
fibroma), osteosarkoma giant cell rich dan metastasis karsinoma yang terdiri dari
giant cell. Untuk membantu menegakkan diagnosa dan membantu dalam menentukan
terapi, tumor ini dapat dilakukan pemeriksaan dengan pewarnaan imunohistokimia
CD 68, Lysosom, Cyclin D1untuk giant cells biasanya positif kuat, dan untuk sel
mononuclear positif dengan Ki-67 dan alpha-smooth muscle actin. Terapi GCT
adalah dengan pembedahan dan radioterapi. GCT mempunyai kemampuan untuk
agresif lokal dan dapat bermetastasis jauh, paling sering ke paru-paru. Kekambuhan
biasanya terjadi dalam dua tahun setelah operasi (25%).
 14

DAFTAR PUSTAKA

1. Reid R, Benerjee SS, Sciot R. Giant cell tumour. In: Travis WD et al. Editor.
Pathology and Genetics of Tumours of The Soft Tissue and Bone. World
Health Organization Classification of Tumours. Lyon: WHO IARC Press;
2013. pp. 321-4.
2. Weidner N, Hasteh F. Bone. In: Wiedner, Cote, Suster, Weiss. Modern
Pathology. 2nded. Philadelphia. Elvisier; 2008. pp. 1809-10.
3. Giant Cell Tumor of Bone. 2019 [cited on 2019, September 6th]. Available
from:http://www.en.wikipedia.org
4. Giant Cell Tumor. 2019 [cited on 2019, September6th]. Available from:
http://www.bonetumor.org.
5. Purohit S, Pardiwala N D. Giant Cell Tumor. 2019 [cited on 2019,
September6th]. Available from: http://www.ncbi.nml.nih.org.
6. Inwads CV, Unni KK. Bone Tumors In: Mills SE, Carter D, Greenson JK,
Oberman HA, Reuter VE, Stoler MH. Editrs. Sternberg’s Diagnostic Surgical
Pathology. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia; 2004. pp. 293-6.
7. Thomas M.D, Desai J. Giant Cell Tumor. 2019 [cited on 2019, September6th].
Available from: http://www.bonetumor.org.
8. Roeder F, Timke C, Zwicker C, Bishof M, Debus J, Huber PE. Giant Cell
Tumor. 2019 [cited on 2019, September 6th]. Available from:
http://www.giant-cell-tumor.org
9. Orell SR, Sterrett GF and Whitaker D. Bone. In: Fine Needle Aspiration
Cytology. 4thed., Elsevier, Philadelphia, pp. 342-6.
10. Rosai j. Bone and Joint System. In: Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical
pathology. 10th ed. Philadelphia: Mosby Elsivier:2011; pp.2043-6.
11. Czerniak B, Tuziak T, Kram A, Ayala A. Bone Tumors. In: Koss LG,
Melamed MR. (Editor). Koss’ Diagnostic Cytology and Its Histopathologic
Bases. Lippincott Williams &Wilkins; Philadelphia; 2006. pp. 1355-8.
 15

12. Giant Cell Tumor of Bone. 2019 [cited on 2019, September6th]. Available
from: http://www.Update.com.org.
13. Pins MR. Bones and Joints System. In: Gattuso P, Reddy VB, David O, Spitz
DJ, Haber MH, editors. Differential Diagnosis Surgical Pathology. 2nd ed.
Philadelphia: Saunders Elsivier; 2010. pp. 869-10.
14. Pathology outlines. Giant Cell of Bone. (image on the internet). 2019 (cited
2019, September 11th). Alvailable from:
http://www.pathologyoutlines.com/topic.