OSTEOKLASTOMA
tulang panjang, khususnya femur distal, tibia proksimal radius distal
Giant Cell Tumor yang juga dikenal sebagai osteoklastoma
merupakan tumor tulang yang besifat jinak, mempunyai sifat dan
kecenderungan untuk agresif lokal,giant cell tumor tersusun atas
lapisan sel neoplastik berupa sel mononuclear yang tersebar,
sebagian tersusun dalam kelompokan kecil dan diselingi oleh sel-sel
besar dengan inti banyak yang dikenal sebagai osteoclast like giant
cell. 1
Epidemiologi
Giant cell tumor terjadi dalam 4-5% kasus dari keseluruhan
tumor tulang primer, dan sekitar 20% tumor tulang primer jinak.
Puncak insidensi dari tumor ini adalah pada umur 20-45 tahun,
sekitar 95% kasus terjadi pada umur diatas 25 tahun. Tumor ini
jarang tumbuh pada tulang immature dan sangat jarang terjadi pada
anak-anak umur kurang dari 10 tahun atau pada orang dewasa umur
lebih 65 tahun. Ada sedikit perbedaan prevalensi antara pria dan
wanita, dimana wanita sedikit lebih sering dibandingkan pria. Tidak
ada predileksi ras, namun ada sedikit variasi geografis. 1,7,8
Etiologi
Penyebab dari tumor ini belum diketahui dengan pasti,
namun dari studi ultra struktur diketahui bahwa sel neoplastik tumorTipe 3. ‘Agresive tumors”, memiliki batas yang tidak jelas dengan
ini merupakan sel-sel stroma yang berbentuk bulat, oval atau spindel
merupakan sel mononuclear. Osteoclast-like giant cell yang
terbentuk dianggap akibat reaktivitas dari sel-sel mononuclear. 4,8
Studi sitogenetik menunjukkan adanya asosiasi telomer
akibat abrasi kromosom.
Terjadi pemendekan panjang telomer (kehilangan sekitar 500 pasang
basa) yang ditunjukkan oleh sel-sel tumor pada pasien giant cell
tumor dibandingkan dengan sel lekosit pada pasien yang sama.
Telomer yang sering terlibat adalah kromosom 11p, 13p, 14p, 15p,
19q, 20q dan 21p. 1,4,8
Gambaran Klinis
Kebanyakan pasien datang dengan keluhan nyeri progresif
lambat, dengan atau tanpa pembengkakan, sering pula disertai
keterbatasan gerak. Gejala muncul ketika lesi mulai merusak korteks
dan mengiritasi periosteum atau ketika melemahnya tulang hingga
menimbulkan fraktur patologis. Fraktur patologis ini dijumpai 5-10%
kasus. Gejala nyeri dapat dijumpai pada otot, lengan, kaki dan perut.
Pasien mungkin juga menderita nyeri saraf yang terasa seperti
sengatan listrik. 1,4,6
Giant cell tumor secara khas mengenai ujung dari tulang-
dan humerus proksimal. Sekitar 5% mengenai tulang-tulang pipih,
khususnya tulang pelvis. Pada tulang saccrum lebih sering dijumpai,
sedangkan pada tulang-tulang vertebra jarang dijumpai. Kurang dari
5% kasus muncul pada tulang-tulang tubular pada tangan dan kaki.
Giant cell tumor multisentris sangat jarang dijumpai dan cendrung
muncul pada tulang-tulang kecil pada daerah distal ekstremitas.
Giant cell tumor primer juga jarang dijumpai pada jaringan lunak.
1,4,6,10
Gambaran Radiologis
Pada pemeriksaan foto sinar-X, lesi pada tulang panjang
biasanya menunjukkan perluasan dan daerah eksentrik yang
mengalami lisis. Lesi biasanya muncul pada daerah epiphyisis dapat
juga metaphysis, sering kali meluas hingga sampai ke subchondral
plate, kadang-kadang dapat sampai ke sendi. 1,4,8-11
Pinggir lesi bervariasi, yang merupakan dasar ditetapkan
sistem grading /staging dalam radiologi, yaitu:
Tipe 1: ‘Quescent’ lession, memiliki batas yang jelas dengan daerah sekitar yang
mengalami sedikit sklerosis, jika banyak dapat mengenai cortex.
Tipe 2. ‘Active’tumors’, tipe ini memiliki batas yang jelas tetapi tanpa skerosis,
cortex menipis dan melebar.
destruksi cortex dan perluasan jaringan lunak 1
Sistem grading secara radiologis ini tidak berhubungan
dengan gambaran hisitologis. Gambaran radiologi lainnya yang dapat
dilihat adalah adanya gambaran ‘soap-bubble. Pada tulang tubular
tangan dan kaki, gambaran radiologi yang dijumpai sama dengan
yang dijumpai pada tulang-tulang panjang.
Tumor yang tumbuh di tulang saccrum dan pelvis juga mengalami
lisis, umumnya tumbuh berdekatan dengan jaringan lunak, mungkin
pada saccro-iliac dan hip joints. Jarang dijumpai gambaran reaktif
pada periosteal formasi tulang baru. 1,9
Pemeriksaan MRI juga diindikasikan untuk menilai apakah
terjadi kerusakan pada struktur neurovaskular. Giant cell tumor
secara khas menunjukkan intensitas yang rendah hingga intermediate
pada T1 weighted images dan intermediate sampai intensitas tinggi
pada T2 images. Banyaknya hemosiderin juga terlihat dengan
memberikan gambaran daerah dengan signal lemah. 1
Gambaran Sitologi
 Gambaran sitologi yang khas dari Giant cell tumor adalah
adanya dua populasi sel, yaitu adanya sel-sel mononuclear yang
banyak dan multinucleated giant cell yang jumlahnya lebih sedikit.
Sel-sel mononuclear memiliki gambaran sel-sel histiocytoid, yang
tersebar dan kadang-kadang membentuk kelompokan kecil 3 dimensi.
Multinucleated giant cells serupa dengan osteoclast tetapi biasanya
lebih banyak mengandung inti sel, pada kasus yang sangat jarang
5
dapat dijumpai 100 inti di dalam sitoplasmanya.
Gambaran khas sitologi giant cell tumor adalah inti sel
pada sel-sel mononuclear identik dengan inti yang terdapat pada
giant cells. Inilah yang membedakan gambaran sitologi giant cell
tumor pada tulang dengan tumor-tumor lainnya.
Gambaran ini sering kabur oleh perubahan sekunder tumor ini,
seperti adanya proliferasi jaringan ikat fibrous yang dibarengi dengan
adanya sel-sel foamy histiocyte yang sulit dibedakan dengan non
ossifying fibroma. Pada kondisi seperti ini, hubungan gambaran
sitologi dengan gambaran klinis dan radilogis sangat membantu
dalam membuat diagnosa yang tepat. 5
Gambaran Histopatologi
Makroskopis
Gambaran makroskopis tumor berupa massa gembur yang
lembut dan mengkilat, dengan batas yang jelas dengan tulang
maupun jaringan lunak di sekitarnya, berwarna merah kecoklatan
tetapi dapat bula berwarna kekuningan akibat perubahan
xanthomatous. Adanya daerah nekrosis, perdarahan dan pembentukan
kista merupakan gambaran makroskopis yang sering ditemukan.
Lapisan jaringan ikat fibrous yang tipis dan berwarna lebih putih
serta jaringan tulang yang reaktif juga biasa ditemukan pada tumor.
Adanya kista yang mengandung banyak darah kadang mirip dengan
aneurysmal bone cyst. 1,3-6
Mikroskopis
Karakteristik gambaran histopatologi adalah
gambaran sel-sel mononuclear dengan inti bentuk bulat sampai oval
poligonal atau elongated yang sering bercampur dengan banyak sel
osteoclast-like giant cells yang berisi banyak inti, dapat berisi 50-100
inti sel. Inti sel pada stroma sangat mirip dengan inti yang ada di
dalam osteoclast dengan gambaran open chromatin dengan satu atau
dua anak inti. Sitoplasma tidak jelas yang mengandung sedikit
kolagen intraselular. 1,3-6
Gambaran mitosis bervariasi, bisa dijumpai 2 sampai 20
per sepuluh lapangan pandang besar. Mitosis atifik tidak dijumpai,
namun apabila dijumpai merupakan hal penting untuk mendiagnosa
giant cell rich sarcoma, selain dijumpainya sel-sel berinti dua atau
berinti tiga. 1
Sel-sel mononuclear yang terdapat pada komponen
neoplasma dipercaya berasal dari sel stroma mesenkim primitif.
Belum ada standarisasi dalam bentuk sel-sel mononuclear. Pada
beberapa kasus sel-sel mononuclear berbentuk spindel dengan
susunan storiform. Pada umumnya dijumpai sedikit foamy cells pada
beberapa kasus, kadang gambaran ini sangat menonjol sehingga sulit
dibedakan dengan benign fibrous histiocytoma (non ossifyng
fibroma). 1,12
mengalami fibrosis dan degenerasi kistik. Aneurymal bone cyst dapat
terjadi pada sekitar 10% kasus, khususnya pada pasien yang
mengalami fraktur patologis maupun setelah biopsi. Apabila sel-sel
tumor mengalami metastasis ke paru-paru, maka gambaran histologi
yang ditemukan identik dengan lesi primernya. Daerah nekrosis
mungkin juga ditemukan, khususnya pada lesi yang besar. Bila
keadaan ini ditemukan, perlu diperhatikan apakah ditemukan juga inti
sel yang atifik yang akan mengarahkan kita kepada keganasan. 1,6
Studi immunohistokimia pada tumor ini pada umumnya
terfokus pada asal usul sel-sel mononuclear stromal dan
multinucleated giant cells. Osteoclast-like giant cells biasanya positif
kuat dengan pewarnaan CD68, namun elemen mononuclear lebih
lemah dengan marker ini. Sel-sel stroma juga berpotensi positif
dengan alpha-smooth muscle actin, tetapi tidak mengandung CD45,
S-100 protein, desmin dan lysozyme. 4,13
Terjadinya invasi vaskular pada giant cell tumor berkaitan
dengan sintesa matrix metalloproteinases (MMPs) dan tissue
inhibitors of metalloproteinases (TIMPs). Molekul-molekul ini
dipercaya berpengaruh terhadap invasi sel-sel tumor. MMP-9
(gelatinase B) terekpresi pada multinucleated cells pada giant cell
tumors, tetapi bersifat fokal pada komponen mononuclear.
Peningkatan relatif ekpresi TIMP dibandingkan dengan MMPs
terlihat pada kasus kekambuhan dan metastasis pada giant cell
tumors pada beberapa studi. 13
Penatalaksanaan
adanya
Bila tidak segera ditangani dengan benar, tumor ini akan
terus tumbuh dan akan menghancurkan tulang. Pembedahan
merupakan penanganan yang sudah terbukti paling efektif untuk
giant cell tumor. Kuretase merupakan teknik yang paling sering
dilakukan dan teknik ini menyebabkan terbentuknya lubang pada
tulang. Untuk mengatasi ini dibutuhkan pencangkokan tulang dengan
mengisi lubang tersebut dengan tulang yang diambil dari tulang
bagian lain pasien (autograft) atau dari orang lain (allograft). 4,9
Terapi radiasi telah terbukti efektif untuk penanganan non
bedah. Namun, hal ini dapat mengakibatkan terjadinya malignansi
pada sekitar 15% kasus. Oleh karena itu terapi radiasi digunakan
hanya pada kasus yang sangat sulit dimana operasi tidak mungkin
dilakukan pada pasien. 4,9

Prognosa
Giant cell tumor mempunyai kemampuan untuk agresif
lokal dan kadang-kadang dapat pula bermetastasis jauh. Gambaran
histologi tidak dapat memprediksi perluasan agresi tumor. Follow up
pasien setelah penanganan dengan kuretase, pemesangan bone graft,
cementation, cryotherapy atau instilasi dengan fenol, penting untuk
mengetahui adanya kekambuhan yang terjadi pada hampir 25% kasus.
Kekambuhan biasanya terjadi dalam dua tahun setelah operasi. Block
excision pada tulang kecil terbukti menurunkan rekurensi lokal. 1
Metastasis ke paru-paru terjadi pada sekitar 2% kasus giant
cell tumor dengan rentang waktu 2-3 tahun setelah
terdiagnosa.Tumor yang mengalami metastasis ini tumbuh sangat
lambat di dalam paru-paru (benign pulmonary implant) dan dapat
regresi spontan. Sangat sedikit yang progresif dan menyebabkan
kematian. 1
Kekambuhan lokal, manipulasi bedah dan lokasi pada
tulang radius distal pada beberapa studi terbukti meningkatkan resiko
metastasis. Grading histologi pada giant cell tumor tidak
mencerminkan prediksi terjadinya metastasis. Transformasi
keganasan jarang terjadi dan bila terjadi sering dijumpai pada pasien
yang mendapat radioterapi