Surat Pernyataan Asuransi Pasien
Surat Pernyataan Asuransi Pasien
Ditempat.
Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Patrick William Gading, Sp. KFR
Jabatan : Ka.Unit Rehabilitasi Medik
Menyatakan bahwa pasien:
Nama : REMI SILADO
No.Rm : 00-00-17-05
Umur : 27 tahun
Tanggal lahir : 12 - MARET - 1995
Alamat : JL NURUL YAKIN SIMPANG EMPAT SIPIN TELANAIPURA Jambi JAMBI
Diagnosa : post hemiarthroplasty sinistra + OA genu sinistra
Membutuhkan terapi modalitas dan fisioterapi untuk mengatasi penyakit yang di deritanya secara
rutin ( 3x/minggu ) sehingga dapat melakukan kegiatan sehari-hari.
Tindakan terapi yang diperlukan saat ini berupa :
1. Hidroterapi
2. Tens, Ultrasound dan SWD
Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.