Placenta Accreta

Spectrum Disorder

Putri Mirani

Divisi Fetomaternal FK Unsri/RSMH

TERMINOLOGI
 Spektrum Plasenta Akreta
Definisi

Plasenta akreta: vili melekat pada miometrium

superfisial tanpa interposisi desidua

Plasenta inkreta: vili menembus ke dalam

miometrium

Plasenta perkreta: vili menembus seluruh dinding

rahim bahkan sampai ke organ sekitarnya

Cahill AG, Beigi R, Heine RP, Silver RM, Wax JR. Placenta Accreta Spectrum. Am J Obstet Gynecol. 2018;219(6):2-16.
 Faktor Risiko Spektrum Plasenta Akreta

Pembedahan pada uterus (misalnya operasi sesar, kuretase)

Plasenta previa
Multiparitas
IVF
Endometritis postpartum
Sindrom Asherman
5
Klasifikasi klinis berdasarkan luas invasi Palacios (2004)

• Fokal à invasi plasenta kurang dari 50% satu sisi permukaan uterus
• Difus à invasi plasenta lebih dari 50% satu sisi permukaan uterus

Permukaan plasenta Permukaan uterus

KLASIFIKASI FIGO 2019

Klasifikasi stadium klinis FIGO (2019)

FIGO stadium 1
Plasenta dapat terlepas seluruhnya pada kala 3 atau disebut penempelan plasenta normal

FIGO stadium 2
(A) Seksio sesarea : tak tampak jaringan plasenta yang tampak menginvasi permukaan uterus, namun
plasenta separasi tidak seluruhnya dan membutuhkan pengangkatan plasenta secara manual
(abnormally adherent).
(B) Persalinan pervaginam : sebagian membutuhkan pengangkatan plasenta secara manual atau disebut
penempelan plasenta yang tidak normal (abnormally adherent)
FIGO stadium 3
(A) Seksio sesarea : tak tampak jaringan plasenta yang tampak menginvasi permukaan uterus, namun Tidak
ada separasi plasenta sehingga membutuhkan tindakan manual plasenta dan seluruh jaringan plasental
bed mengalami implantasi tidak normal (abnormally adherent)
(B) Persalinan pervaginam : membutuhkan tindakan manual plasenta dan seluruh jaringan plasental bed
mengalami implantasi tidak normal (abnormally adherent)
KLASIFIKASI FIGO 2019

FIGO stadium 4
Seksio sesarea : jaringan plasenta terlihat menginvasi serosa uterus tetapi batas antara uterus dan
vesica urinaria masih dapat diidentifikasi. refleksi nontraumatik dari vesica urinaria saat operasi
masih memungkinkan
FIGO stadium 5
Seksio sesarea : jaringan plasenta terlihat menginvasi serosa uterus tetapi batas antara uterus dan
vesica urinaria tidak dapat diidentifikasi sehingga refleksi nontraumatik dari vesica urinaria tidak
tampak saat operasi.
FIGO stadium 6
Seksio sesarea : jaringan plasenta terlihat menginvasi serosa uterus dan menginfiltrasi parametrium
atau organ lainnya selain vesica urinaria.
INTRAOPERATIVE
DIAGNOSTIC
Spektrum Plasenta Akreta

Skrining Prenatal
• Modalitas diagnostik utama untuk diagnosis prenatal SPA

• USG TM I: bekas luka sesar, kantung kehamilan di segmen

bawah rahim di dekat atau lebih rendah dari bekas luka
sesar
USG obstetrik
• USG TM II & III: lakuna vaskular, kehilangan zona hipoekoik
retroplasenta, garis permukaan antara serosa uterus dan
kandung kemih tebal dan tidak teratur dengan vaskularisasi
meningkat, ekstensi vili ke miometrium plasenta, tebal
miometrium retroplasenta <1 mm, plasenta previa

12
Second-Third Trimester
 Skor Placenta Accreta Index (PAI)
Indeks PAI dengan nilai cut-off ≥4

Table 1. Placenta accreta index (PAI) Score

Parameter Value
≥2 Operasi sesar 3,0
Lakuna
Grade 3 3,5
Grade 2 1,0
Ketebalan miometrium pada potongan sagital terkecil
≤1 mm 1,0
>1 tapi ≤ 3 mm 0,5
>3 tapi ≤ 5 mm 0,25
Placenta previa anterior 1,0
Gambar 2. Gambaran ultrasonografi transvaginal parameter Placenta Accreta
Bridging vessel 0,5 Index. (A) lakuna intraplasenta derajat 2, (B, C) lakuna intraplasenta derajat 3, (D)
Total 9
ketebalan miometrium terkecil, (E) bridging vessel, dan (F) plasenta previa anterior.

16
 First Trimester
fundus bladder
• Retrospectively reviewed the USG uterine
performed >10 gestational weeks in scar
women later proven to have placenta
accreta on pathological examination. GS
– Low-lying gestational sacs, the majority of
which were clearly attached to the uterine
scar. cervix
– The myometrium was thin in the area of
the scar to which the sac was attached.
• needs to be distinguished from a sac that is
low lying but surrounded by an equal amount
of myometrium, both anteriorly and
posteriorly, because sacs may develop into a
normal pregnancy
Second-Third Trimester
NORMAL PLACENTA
Temuan Ultrasonografi SPA Spektrum Plasenta Akreta
Hilangnya clear zone

Gambar 3. USG transabdominal longitudinal dilihat dari bagian yang sama dari plasenta (P) dari P letak
rendah pada 32 minggu menggunakan pengaturan mesin yang sama dengan A. tekanan probe minimal,
B. tekanan probe ditingkatkan, dan C. tanpa tekanan. Perhatikan perubahan di zona jernih (panah).
Jauniaux E, Jurkovic D. Placenta accreta: pathogenesis of a 20th century iatrogenic uterine disease. Placenta. 2012;33(4):244-51.
Temuan Ultrasonografi SPA Spektrum Plasenta Akreta
Penipisan miometrium

Gambar 4. Penipisan miometrium sekunder akibat penipisan uterus pada defek parut. A, USG
transabdominal longitudinal melihat plasenta (P) previa pada 36 minggu menunjukkan cacat miometrium
(panah) di bawah kandung kemih (B). Perhatikan tidak adanya clear zone dan miometrium di daerah
tersebut. B, Temuan di operasi kemudian hari yang sama dari "jendela rahim" (panah).
Jauniaux E, Jurkovic D. Placenta accreta: pathogenesis of a 20th century iatrogenic uterine disease. Placenta. 2012;33(4):244-51.
Miometrial Thinning
Lost of Endometrial Clear Zone

Miometrial Thinning
Abnormal Placental Lacunae
Temuan Ultrasonografi SPA Spektrum Plasenta Akreta
Lakuna plasenta

Gambar 5. USG transabdominal longitudinal dilihat dari plasenta (P) previa akreta pada 36 minggu. A,
daerah “Moth-eaten” dengan banyak kekosongan dengan ukuran dan bentuk yang berbeda sekunder;
dan B, kecepatan tinggi, aliran darah turbulen dalam kekosongan pada pencitraan Doppler berwarna di
sebelah kandung kemih (B).
Jauniaux E, Jurkovic D. Placenta accreta: pathogenesis of a 20th century iatrogenic uterine disease. Placenta. 2012;33(4):244-51.
Abnormal Placental Lacunae
Temuan Ultrasonografi SPA Spektrum Plasenta Akreta
Lakuna plasenta

Gambar 6. USG transvaginal dilihat dari plasenta previa inkreta pada 20 minggu. A, Plasenta tampak
seperti “moth-eaten” dengan banyak lakuna dengan ukuran dan bentuk yang berbeda sekunder (panah);
dan B, kecepatan tinggi, aliran darah turbulen dalam kekosongan pada pencitraan Doppler berwarna.
Jauniaux E, Jurkovic D. Placenta accreta: pathogenesis of a 20th century iatrogenic uterine disease. Placenta. 2012;33(4):244-51.
Temuan Ultrasonografi SPA Spektrum Plasenta Akreta
Lakuna plasenta

Gambar 7. USG transabdominal pandangan longitudinal plasenta (P) pada usia kehamilan 33 minggu
pada kehamilan tanpa riwayat bedah dan tidak ada P akreta saat lahir. A, Danau Centrocotyledon (panah)
dengan tekanan probe minimal (kiri) dan meningkat (kanan). B, Beberapa lakuna tidak beraturan yang
meniru penampilan ”moth-eaten" seperti yang terlihat pada plasentasi invasif.
Jauniaux E, Jurkovic D. Placenta accreta: pathogenesis of a 20th century iatrogenic uterine disease. Placenta. 2012;33(4):244-51.
 Temuan Ultrasonografi SPA Spektrum Plasenta Akreta

Lakuna plasenta

Gambar 8. USG transabdominal

pandangan longitudinal plasenta (P). A, P
previa akreta pada 20 minggu dengan
arteri makanan dari sirkulasi arkuata
antara P dan kandung kemih (B)
memasuki lakuna. B, Danau
Centrocotyledon pada usia kehamilan 28
minggu pada kehamilan tanpa komplikasi.
Perhatikan adanya miometrium uteri (M).
C, Aliran kecepatan memasuki lakuna dari
arteri spiralis pengumpan yang sesuai
Temuan Ultrasonografi SPA Spektrum Plasenta Akreta
Bridging vessels

Gambar 9. Plasenta (P) previa akreta. Tampilan longitudinal USG transabdominal pada minggu ke-28. A, Tonjolan
kandung kemih (B) menunjukkan gangguan dinding B (panah) dan B, bridging vessels pada pencitraan Doppler
berwarna. C, Pembedahan pada 34 minggu menunjukkan neovaskularitas yang luas dan distensi miometrium di
atas area inkreta
Jauniaux E, Jurkovic D. Placenta accreta: pathogenesis of a 20th century iatrogenic uterine disease. Placenta. 2012;33(4):244-51.
Bladder Wall
Interuption

Placental Buldge

Focal
Exophitic
Mass
 Uterovesical –
Subplacental
Hypervascularity

Placental Lacunae
Feeder Vessel Bridging Vessel
 3D Interplacental Hypervascularity

3D Doppler TVU Cali G, Giambanco L, Puccio G, Forlani F. Morbidly adherent placenta: evaluation of ultrasound Doppler TVU
diagnostic criteria and differentiation of placenta accreta from percreta. Ultrasound in
obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in
Obstetrics and Gynecology. 2013;41(4):406-412.
3D Doppler menunjukkan invasi vaskular 3D Doppler menunjukkan invasi vaskular dari
parametrium dalam kasus plasenta percreta. vesika urinaria
Gambar ini juga menunjukkan sistem
anastomosis antara vesika urinaria, uterus dan
vagina.
Cali G, Giambanco L, Puccio G, Forlani F. Morbidly adherent placenta:
evaluation of ultrasound diagnostic criteria and differentiation of placenta accreta from percreta. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of
the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2013;41(4):406-412.
 Doppler Ultrasonografi sebagai modalitas diagnosis
• Pemeriksaan Doppler ultrasonografi sangat bergantung pada usia kehamilan dan
pengalaman sonographer
• Pemeriksaan Doppler Ultrasonografi pada SPA dilakukan saat trimester I dan III
• Digunakan pada populasi risiko tinggi (memiliki tingkat positif palsu 8%)
• Sensitifitas 90 – 100% dan spesifisitas 91,5 – 100%.
• Pemeriksaan Doppler Ultrasonografi dapat membantu memprediksi tingkat
kesulitan operasi
• Direkomendasikan operator ultrasonografi = operator operasi
 Kesimpulan
Plasenta akreta merupakan penyakit iatrogenik

Diagnosis preoperatif merupakan tahapan terpenting

Manajemen SPA secara pendekatan multidisiplin

SPA sebaiknya ditatalakansa di rumah sakit tersier yang memiliki fasilitas

patologi anatomi à konfirmasi diagnosis
TERIMA
KASIH