No Dokumen FM-SOP-QHSE-12-

02
FORM SAFETY INDUCTION
Revisi 01
PEKERJA/ KARYAWAN
Tanggal Terbit

No : ____/ QHSE/____/ 20

Saya yang bertanda tangan dibawah:

Nama : ............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................
............................................................................................................................
Perusahaan : ............................................................................................................................
Supervisor : …........................................................................................................................

Dengan ini saya bersedia mematuhi dan melaksanakan peraturan keselamatan kesehatan kerja dan lingkungan yang berlaku
di Perusahaan, yaitu:
1. Memahami kebijakan K3L yang berlaku di PT. Mandiri Trans Utama.
2. Wajib Gunakan APD Standar (Helm safety lengkap dengan strap, Sepatu Safety, Kacamata Safety dan Baju Kerja)
pada saat beraktivitas di luar kantor.
3. Menggunakan alat pelindung diri lainnya/Spesifik sesuai dengan jenis pekerjaan seperti: sarung tangan, pelindung
telinga (ear plug), kaca mata safety (safety glasses/goggles), kedok las (bagi pekerja las) dan Sabuk Keselamatan
(Full Body Harness) Jika bekerja di ketinggian =>1.8m.
4. Tidak merokok pada saat bekerja dan di sembarang tempat.
5. Tidak mengkonsumsi minuman keras, obat-obatan terlarang (narkoba), berjudi dan tidak membuat onar di
lingkungan Kerja.
6. Tidak merusak fasilitas K3L yang ada di proyek dan area PT Mandiri Trans Utama.
7. Menjaga kebersihan lingkungan kerja.
8. Mematuhi dan melaksanakan tata tertib dan peraturan K3L yang berlaku di seluruh area PT Mandiri Trans Utama.
9. Bersedia menerima sanksi, bila melanggar ketentuan yang berlaku di Perusahaan.

*(Photo Copy KTP Terlampir)

Dibuat oleh, Diperiksa oleh, Desetujui oleh,

Karyawan QHSE Coordinator/Supervisor User/Dept Manager

Tanggal: Tanggal: Tanggal: