MODEL 1

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KIP KABUPATEN ACEH TENGAH
PERIODE 2024-2029
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : YULIANA SARI

b. Jenis Kelamin : Perempuan

c. Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga

d. Tempat/ Tgl. Lahir/ Umur : Lhoseumawe, 21 Juli 1976/ 47 Tahun

e. Agama : Islam

f. A l a m a t : Jalan 1001, Kec. Bebesen, Kab. Aceh Tengah

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota KIP Kabupaten Aceh Tengah Periode
2024-2029 berdasarkan Pengumuman Tim Panitia Seleksi Calon Anggota KIP Kabupaten
Aceh Tengah Periode 2024-2029 Nomor: ………………………………,
tanggal, 12 Januari 2024

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Undang- Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh dan Qanun Aceh
Nomor 6 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Qanun Aceh Nomor 6 Tahun 2016 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan di Aceh.

Dibuat di : Takengon
Pada tanggal : 12 Januari 2024

Pendaftar

Materai
Rp. 10.000,-

(YULIANA SARI)
 MODEL 2

Nomor :- Kepada Yth:

Lampiran : Istimewa Bapak Ketua Panitia Seleksi Calon Anggota
Komisi Independen Pemilihan (PANSEL-KIP)
Kabupaten Aceh Tengah Periode 2024-2029
Perihal : Permohonan
di_
Takengon,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULIANA SARI

Tempat/tanggal lahir/Umur : Lhokseumawe, 21 Juli 1976/ 47 Tahun

Pendidikan : S-1 Komunikasi

Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga

Agama :Islma

Alamat :Jalan 1001, Kec. Bebesen, Kab. Aceh Tengah

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak Ketua Panitia Seleksi (PANSEL) untuk
menjadi salah seorang calon Anggota Komisi Independen Pemilihan (KIP) Kabupaten Aceh
Tengah Periode 2024-2029. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut kami sampaikan sebagai
berikut :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h. …………….(diisi sesuai dengan kebutuhan)……………

Demikian Surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan pertimbangannya kami
ucapkan terima kasih.
Pemohon,

Materai
Rp. 10.000,-

(YULIANA SARI)
 MODEL 3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Foto 4x6
CALON ANGGOTA KOMISI INDEPENDEN PEMILIHAN
(KIP) KABUPATEN ACEH TENGAH PERIODE 2024-
2029

1. Nama : YULIANA SARI

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Lhokseumawe, 21 Juli 1976/47 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
5. Alamat : J a l a n 1001, Kec. Bebesen, Kab. Aceh Tengah
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : …………………….
c. Jumlah Anak : 3 Orang
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN 2 Lhokseumawe 1983-1989 Tahun
b. SMP : SMPN 2 Lhokseumawe 1989-1992Tahun
c. SMA/SMK : SMAN 1 Lhokseumawe 1992-1995Tahun
d. Diploma : - -

e. Sarjana : Uviversitas Gajah Putih 2019 Tahun

Takengon
f. Magister : - -
g. Doktor : - -

8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : -
b. Non Kepemiluan : -
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : -
b. Non Kepemiluan : -
10. Pengalaman Organisasi : -

Demikianlah Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat seleksi Calon Anggota Komisi Independen Pemilihan
(KIP) Kabupaten Aceh Tengah Periode 2024-2029.

Takengon, 12 Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

( YULIANA SARI )
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 MODEL 4

SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. N a m a : YULIANA SARI

b. Jenis Kelamin : Perempuan

c. Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga

d. Tempat/ Tgl. Lahir/ Umur : Lhokseumawe/ 21 Juli 1976/ 47 Tahun

e. Agama : Islam

f. A l a m a t : Jalan 1001, Kec. Bebesen Kab. Aceh Tengah

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17
Agustus 1945.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota KIP Kabupaten Aceh Tengah Periode 2024-2029.

Dibuat di : Takengon
Pada tanggal : 12 Januari 2024

Yang membuat pernyataan:

Mate
rai Rp.
(........................................)
 MODEL 5

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI

JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN
USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH
(BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. N a m a : ………………………………………………….

b. Jenis Kelamin : ………………………………………………….

c. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………….

d. Tempat/ Tgl. Lahir/ Umur : …………/…………………………/……………

e. Agama : ………………………………………………….

f. A l a m a t : ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan dipemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama
masa keanggotaan apabila terpilih menjadi anggota KIP kabupaten Aceh Tengah Periode
2024-2029. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota KIP Kabupaten Aceh Tengah Periode 2024-2029.

Dibuat di :
Pada tanggal : ………, ……, 2024

Yang membuat pernyataan:

Materai
Rp. 10.000,-

(........................................)
 MODEL 6

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

APABILA TERPILIH MENJADI ANGGOTA KOMISI INDEPENDEN
PEMILIHAN (KIP) KABUPATEN ACEH TENGAH PERIODE 2024-2029

Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. N a m a : ………………………………………………….

b. Jenis Kelamin : ………………………………………………….

c. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………….

d. Tempat/ Tgl. Lahir/ Umur : …………/…………………………/……………

e. Agama : ………………………………………………….

f. A l a m a t : ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih
menjadi anggota KIP Kabupaten Aceh Tengah Periode 2024-2029.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan sesuai dengan peraturan Perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota KIP Kabupaten Aceh Tengah Periode 2024-2029.

Dibuat di :
Pada tanggal : ………, ……, 2024

Yang membuat pernyataan:

Materai
Rp. 10.000,-

(........................................)
 MODEL 7

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENCALONKAN DIRI SEBAGAI

CALON DALAM PEMILU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : ………………………………………………….

b. Jenis Kelamin : ………………………………………………….

c. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………….

d. Tempat/ Tgl. Lahir/ Umur : …………/…………………………/……………

e. Agama : ………………………………………………….

f. A l a m a t : ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia tidak menjadi mencalonkan diri sebagai
calon dalam Pemilu.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan sesuai dengan peraturan Perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota KIP Kabupaten Aceh Tengah Periode 2024-2029

Dibuat di :
Pada tanggal : ………, ……, 2024

Yang membuat pernyataan:

Materai
Rp. 10.000,-

(........................................)
 MODEL 8a

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA
PARTAI POLITIK/PARTAI POLITIK LOKAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. N a m a : ………………………………………………….

b. Jenis Kelamin : ………………………………………………….

c. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………….

d. Tempat/ Tgl. Lahir/ Umur : …………/…………………………/……………

e. Agama : ………………………………………………….

f. A l a m a t : ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik/partai
politik lokal sekurang-kurangnya dalam 5 (Lima) tahun terakhir.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerimasegala
tindakan sesuai dengan peraturan Perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota KIP Kabupaten Aceh Tengah Periode 2024-2029.

Dibuat di :
Pada tanggal : ………, ……, 2024

Yang membuat pernyataan:

Materai
Rp. 10.000,-

(........................................)
 MODEL 8b

SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN
TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
ATAU PARTAI POLITIK LOKAL DALAM JANGKA WAKTU
5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai………………………..

menerangkan bahwa:

a. N a m a : ………………………………………………….

b. Jenis Kelamin : ………………………………………………….

c. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………….

d. Tempat/ Tgl. Lahir/ Umur : …………/…………………………/……………

e. Agama : ………………………………………………….

f. A l a m a t : ………………………………………………….

Berdasarkan catatan/daftar anggota partai….....................................................yang

bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota partai…..................................dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir Terhitung sejak tanggal ……. Bulan……………..
Tahun…………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi Anggota Panitia Seleksi Komisi Independen Pemilihan
(PANSEL-KIP) Kabupaten Aceh Tengah Tahun 2024-2029.

Takengon, 2024
Dewan Pimpinan
Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*)
Partai……………………………

Materai (…………………………….)
Rp. 10.000,-

Catatan: Formulir ini khusus untuk Calon Peserta yang pernah terdaftar dalam kepengurusan partai
politik.

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan

 MODEL 9

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN

DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : ………………………………………………….

b. Jenis Kelamin : ………………………………………………….

c. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………….

d. Tempat/ Tgl. Lahir/ Umur : …………/…………………………/……………

e. Usia : ………………………………………………….

f. A l a m a t : ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai anggota KIP Kabupaten
Aceh Tengah Periode 2024-2029.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan sesuai dengan peraturan Perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota KIP Kabupaten Aceh Tengah Periode 2024-2029.

Dibuat di :
Pada tanggal : ………, ……, 2024

Yang membuat pernyataan:

Materai
Rp. 10.000,-

(........................................)