PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAYA
Jl. Raya Pilar – Sukatani No.2 Kp Sukamantri RT 007/001
Desa Sukaraya Kecamatan Karang Bahagia Kabupaten Bekasi
Email : pkmsukaraya2@gmail.com
Kode Pos : 17530

BUKTI UMPAN BALIK RUJUKAN

Keterangan ( diisi oleh konsulen atau dokter yang menerima rujukan )

Nama penderita :...........................................................................
Umur :...........................................................................
Alamat :...........................................................................
Pekerjaan :...........................................................................
Diagnosis :...........................................................................
Therapi :...........................................................................
............................................................................
............................................................................
Dokter yang menerima rujukan

(........................................)

1. Perlu kontrol kembali :..........................................

2. Perlu konsultasi ahli lain :..........................................
3. Konsultasi selesai :..........................................

Lembar ini dikembalikan kepada pengirim setiap kali selesai konsul tasi