SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat / Tempat Tinggal :
Jabatan Dalam Perusahaan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan : Gedung Menara 165 Lantai 4, JL. TB. Simatupang Kav.1 RT/RW
008/003 Kelurahan Cilandak Timur,Kecamatan Pasar Minggu,
Jakarta Selatan, DKI Jakarta

Sehubungan dengan permohonan penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) di

kantor PTSP Kota / Kabupaten, dengan ini menyatakan bahwa saya akan bertanggung jawab
kemudian hari, baik secara perdata maupun pidana atas kelengkapan dan kebenaran dokumen
dari perusahaan saya dan dalam pengurusan permohonan ini saya tidak memberikan atau
menjanjikan sesuatu apapun kepada petugas kantor PTSP kota / kabupaten.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung
jawab.

Jakarta, April 2018

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Stempel

()