Pada hari ini,.................Tanggal...................

telah terjadi Perjanjian Pengakuan Utang Dengan

Jaminan Tanah antara:

Nama : Rosdiana
Usia :
Pekerjaan : Ketua UPK Kecamatan Pulau Derawan
Alamat : Jl. Raya Kabupaten

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

Para Pihak menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

PIHAK KEDUA dengan ini mengaku telah berutang kepada PIHAK PERTAMA uang sejumlah
Rp. 10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah) karena pinjaman uang yang telah diterima oleh PIHAK
KEDUA dari PIHAK PERTAMA yang menyatakan menerima pengakuan utang PIHAK KEDUA
tersebut, dan untuk penerimaan jumlah uang tersebut, maka Perjanjian ini berlaku pula sebagai tanda
penerimaan yang sah dan sempurna (kuitansi) bagi PIHAK PERTAMA atas penerimaan jumlah uang
tersebut oleh PIHAK KEDUA.

Selanjutnya Para Pihak di dalam kedudukannya tersebut di atas telah saling setuju dan semufakat
untuk mengadakan Perjanjian dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1

Utang tersebut harus dibayar paling lambat tanggal 15 tiap bulan berikut keterlambatnya dikenakan
denda _____ % (_____ persen) setiap harinya dari utang pokok, dengan cara angsuran utang pokok ,
untuk setiap hari berturut-turut yang sama besarnya.

Pasal 2

Segala pembayaran harus dilakukan di tangan dan di alamat PIHAK PERTAMA atau kuasanya yang
sah.
 Pasal 3

Menyimpang dari apa yang ditentukan di dalam Pasal 1 di atas, maka PIHAK PERTAMA berhak
menagih utang ini atau sisanya dengan seketika dan sekaligus apabila:
1. PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajibannya dalam Perjanjian ini atau akta lain yang berkaitan
secara tertib.
2. PIHAK KEDUA karena apa pun juga tidak berhak lagi mengurus dan menguasai harta
kekayaannya.
3. PIHAK KEDUA jatuh pailit.
4. PIHAK KEDUA meninggal dunia.
5. Harta kekayaan PIHAK KEDUA seluruhnya atau sebagian disita oleh pihak lain.
6. Harta kekayaan PIHAK KEDUA mundur sedemikian rupa sehingga menurut pertimbangan
PIHAK PERTAMA tidak akan dapat membayar kembali utangnya.

Pasal 4

Apabila baik karena waktu yang disebutkan di dalam Pasal 1 maupun karena salah satu sebab yang
disebutkan di dalam Pasal 3, utang dapat menjadi ditagih, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk
menagih dari PIHAK KEDUA seluruh jumlah uang yang masih terutang tanpa harus
memberitahukan atau harus menyatakan lalai terlebih dahulu, dan apabila PIHAK KEDUA tidak
dapat memenuhi dengan baik kewajibannya, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk mengambil
tindakan hukum atas jaminan yang diberikan.

Pasal 5

Segala biaya yang timbul dari Perjanjian ini, baik biaya akta maupun biaya untuk menagih utang ini,
di antaranya biaya juru sita, menjadi beban PIHAK KEDUA.
Guna menjamin lebih jauh pembayaran kembali utang pokok tersebut berikut bunga dan biaya-biaya,
maka PIHAK KEDUA dengan ini memberikan jaminan kepada PIHAK PERTAMA berupa: Tanah
sawah pertanian atas nama _____ , tertulis dalam Sertifikat Hak Milik Nomor _____ , Surat Ukur
Tertanggal _____ , Nomor _____ , luas: _____ m2 (_____ meter persegi), terletak di Desa _____ ,
Kecamatan _____ , Kabupaten _____ . Diserahkan oleh pemilik kepada PIHAK KEDUA sebagai
jaminan pelunasan atas pengakuan utang berdasarkan Surat Pernyataan Penyerahan tertanggal _____
yang telah dilegalisasi oleh _____ Notaris di _____ .

Pasal 6

Di dalam pelaksanaan Perjanjian ini dan segala akibatnya, Para Pihak memilih tempat kediaman
hukum yang umum dan tetap (domisili) di kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri _____ .

Demikianlah Perjanjian ini dibuat sebagai bukti yang sah dan ditandatangani oleh Para Pihak serta
saksi-saksi pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di atas.