SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURAINI INDRAWATI
Nomor KTP : 3209027101680008
Tempat Tgl. Lahir : Jakarta, 31-01-1968
Alamat : Blok Pahing RT. 002 RW. 009 Desa Jatiseeng Kidul Kecamatan Ciledug
Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya :

- Bahwa terhadap tanah Hak Milik No. yang terletak di ..................................................
...................................................................................... adalah benar milik saya.
- Bahwa terhadap tanah Hak Milik No. yang terletak di ..................................................
...................................................................................... akan dilakukan proses pemecahan
(Splitsing) 5 bidang tanah luas : 84 m2 , 84 m2, 84 m2, 84 m2 dan 84 m2 dengan
total luas 84 m2.
- Bahwa atas proses pemisahan tersebut akan saya gunakan untuk proses jual beli.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Saksi Desa : Cirebon, Januari 2024

Yang Menyatakan
1. ........................... ( )

2. ........................... ( )

NURAINI INDRAWATI

Mengetahui
Kuwu Jatiseeng Kidul

__________________
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Nuraini Indrawati
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 31-01-1968
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Blok Pahing RT. 002 RW. 009 Desa Jatiseeng Kidul
Kecamatan Ciledug Kabupaten Cirebon
NIK : 3209027101680008

Dengan ini memberi kuasa kepada :

1. Nama : Sukardi
Pekerjaan : Karyawan Notaris & PPAT Kabupaten Cirebon
Alamat : Dusun Puhun RT. 003/003 Ciledug Jatiseeng Kabupaten Cirebon

---------------------------------------------------- KHUSUS ---------------------------------------------------

Untuk dan atas nama pemberi kuasa guna mengurus proses ganti Blanko
Sertifikat Hak Milik Nomor :
Kecamatan :
Kabupaten :
Atas nama : Nuraini Indrawati
Yang berasal dari proses : ganti Blanko

Untuk menerima kuasa berhak melakukan segala tindakan yang perlu dan berguna agar
tercapai maksud tersebut di atas.

Cirebon,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Sukardi Nuraini Indrawati

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Sukardi
Pekerjaan : Karyawan Notaris & PPAT Kabupaten Cirebon
Alamat : Dusun Puhun RT. 003/003 Ciledug Jatiseeng Kabupaten Cirebon

Dengan ini memberi kuasa kepada :

2. Nama : Brahma Aditya Mino Sepoetro, SH., M.Kn

Pekerjaan : Notaris & PPAT Kabupaten Cirebon
Alamat : Jalan Sutawinangun Nomor 93, Kabupaten Cirebon

---------------------------------------------------- KHUSUS ---------------------------------------------------

Untuk dan atas nama pemberi kuasa guna mengurus proses ganti Blanko
Sertifikat Hak Milik Nomor :
Kecamatan :
Kabupaten :
Atas nama : Nuraini Indrawati
Yang berasal dari proses : ganti Blanko

Untuk menerima kuasa berhak melakukan segala tindakan yang perlu dan berguna agar
tercapai maksud tersebut di atas.

Cirebon,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Brahmana Aditya Mino Seportro, SH.,M.Kn Sukardi