FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Rita Hidayati,S.ST 1 Nama Dwi Basuki,A.Md.Kep
2 NIP 19740516 200501 2 011 2 NIP 19730727 199402 1 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III d
4 Jabatan Kepala Puskesmas Tirta Jaya 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Tirta Jaya 5 Unit Kerja Puskesmas Tirta Jaya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

UNSUR UTAMA

1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.006 180 Catatan Keperawatan 90 12 bln -
15 15
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
2 0.0042 180 Catatan Keperawatan 90 12 bln -
keperawatan 15 15
Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan
3 0.006 120 Catatan Keperawatan 90 12 bln -
keperawatan 10 10
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif
4 0.006 100 Catatan Keperawatan 90 12 bln -
pada individu 8.33333333 9
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
5 0.0213 36 Catatan Keperawatan 90 12 bln -
darurat/bencana/kritikal 3 3
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada
6 0.0094 100 Catatan Keperawatan 90 12 bln -
area medikal bedah 8.33333333 9
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
7 0.0131 120 Catatan Keperawatan 90 12 bln -
komunitas 10 10
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
8 0.0083 60 Catatan Keperawatan 90 12 bln -
pembedahan pada tahap pre/ intra / post operasi 5 5
Memberikan keperawatan pada pasien dalam rangka melakukan
9 0.0097 84 Catatan Keperawatan 90 12 bln -
perawatan paliatif 7 7
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0062 100 Catatan Keperawatan 90 12 bln - 8.33333333 9
11 Melakukan perawatan luka 0.0126 100 Catatan Keperawatan 90 12 bln - 8.33333333 9

12 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.004 180 Catatan Keperawatan 90 12 bln -

15 15
UNSUR PENUNJANG / TUGAS TAMBAHAN

Tirta Jaya , 01 Januari 2023

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Rita Hidayati,S.ST Dwi Basuki,A.Md.Kep

19740516 200501 2 011 19730727 199402 1 003
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 REALISASI SKP BULAN JANUARI 2023
DWI BASUKI, A.Md.Kep / Nip.19730727 199402 1 003
Jangka waktu penilaian 01 Januari 2023 s/d 31 Januari 2023.
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.006 0.09 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.09 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
2 0.0042 0.063 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.063 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan
3 0.006 0.06 10 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.06 10 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif pada
4 0.006 0.048 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.048 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
individu 257.00
5 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0.0213 0.0639 3 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0639 3 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 257.00 85.67
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area
6 0.0094 0.0752 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0752 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
medikal bedah 257.00
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
7 komunitas
0.0131 0.131 10 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.131 10 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
8 pembedahan pada tahap pre/ intra / post operasi 0.0083 0.0415 5 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0415 5 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Memberikan keperawatan pada pasien dalam rangka melakukan
9 0.0097 0.0679 7 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0679 7 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
perawatan paliatif 257.00
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0062 0.0496 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0496 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln -
257.00
85.67

11 Melakukan perawatan luka 0.0126 0.1008 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.1008 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 257.00 85.67
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
12 0.004 0.052 13 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.052 13 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

85.67
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tirta Jaya , 31 Januari 2023.

Pejabat Penilai,
 Rita Hidayati,S.ST
19740516 200501 2 011
 REALISASI SKP BULAN FEBRUARI 2023
DWI BASUKI, A.Md.Kep / Nip.19730727 199402 1 003
Jangka waktu penilaian 01 Feb 2023 s/d 28 Feb 2023.
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.006 0.09 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.09 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
2 0.0042 0.063 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.063 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan
3 0.006 0.06 10 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.06 10 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif pada
4 0.006 0.048 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.048 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
individu 257.00
5 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0.0213 0.0639 3 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0639 3 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 257.00 85.67
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area
6 0.0094 0.0752 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0752 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
medikal bedah 257.00
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
7 komunitas
0.0131 0.131 10 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.131 10 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
8 pembedahan pada tahap pre/ intra / post operasi 0.0083 0.0415 5 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0415 5 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Memberikan keperawatan pada pasien dalam rangka melakukan
9 0.0097 0.0679 7 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0679 7 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
perawatan paliatif 257.00
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0062 0.0496 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0496 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln -
257.00
85.67

11 Melakukan perawatan luka 0.0126 0.1008 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.1008 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 257.00 85.67
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
12 0.004 0.052 13 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.052 13 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

85.67
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tirta Jaya , 28 Feb 2023.

Pejabat Penilai,
 Rita Hidayati,S.ST
19740516 200501 2 011
 REALISASI SKP BULAN MARET 2023
DWI BASUKI, A.Md.Kep / Nip.19730727 199402 1 003
Jangka waktu penilaian 01 Maret 2023 s/d 31 Maret 2023.
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.006 0.09 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.09 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
2 0.0042 0.063 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.063 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan
3 0.006 0.06 10 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.06 10 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif pada
4 0.006 0.054 9 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.054 9 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
individu 257.00
5 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0.0213 0.0639 3 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0639 3 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 257.00 85.67
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area
6 0.0094 0.0846 9 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0846 9 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
medikal bedah 257.00
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
7 komunitas
0.0131 0.131 10 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.131 10 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
8 pembedahan pada tahap pre/ intra / post operasi 0.0083 0.0415 5 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0415 5 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Memberikan keperawatan pada pasien dalam rangka melakukan
9 0.0097 0.0679 7 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0679 7 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
perawatan paliatif 257.00
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0062 0.0558 9 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0558 9 Catatan Keperawatan 81 1 bln -
257.00
85.67

11 Melakukan perawatan luka 0.0126 0.1134 9 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.1134 9 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 257.00 85.67
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
12 0.004 0.06 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.06 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

85.67
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tirta Jaya , 31 Maret 2023.

Pejabat Penilai,
 Rita Hidayati,S.ST
19740516 200501 2 011
 REALISASI SKP BULAN APRIL 2023
DWI BASUKI, A.Md.Kep / Nip.19730727 199402 1 003
Jangka waktu penilaian 01 April 2023 s/d 30 April 2023.
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.006 0.09 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.09 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
2 0.0042 0.063 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.063 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan
3 0.006 0.06 10 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.06 10 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif pada
4 0.006 0.048 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.048 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
individu 257.00
5 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0.0213 0.0639 3 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0639 3 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 257.00 85.67
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area
6 0.0094 0.0752 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0752 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
medikal bedah 257.00
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
7 komunitas
0.0131 0.131 10 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.131 10 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
8 pembedahan pada tahap pre/ intra / post operasi 0.0083 0.0415 5 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0415 5 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Memberikan keperawatan pada pasien dalam rangka melakukan
9 0.0097 0.0679 7 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0679 7 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
perawatan paliatif 257.00
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0062 0.0496 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0496 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln -
257.00
85.67

11 Melakukan perawatan luka 0.0126 0.1008 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.1008 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 257.00 85.67
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
12 0.004 0.052 13 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.052 13 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

85.67
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tirta Jaya , 30 April 2023.

Pejabat Penilai,
 Rita Hidayati,S.ST
19740516 200501 2 011
 REALISASI SKP BULAN MEI 2023
DWI BASUKI, A.Md.Kep / Nip.19730727 199402 1 003
Jangka waktu penilaian 01 Mei 2023 s/d 31 Mei 2023.
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.006 0.09 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.09 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
2 0.0042 0.063 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.063 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan
3 0.006 0.06 10 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.06 10 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif pada
4 0.006 0.054 9 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.054 9 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
individu 257.00
5 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0.0213 0.0639 3 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0639 3 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 257.00 85.67
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area
6 0.0094 0.0846 9 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0846 9 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
medikal bedah 257.00
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
7 komunitas
0.0131 0.131 10 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.131 10 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
8 pembedahan pada tahap pre/ intra / post operasi 0.0083 0.0415 5 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0415 5 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Memberikan keperawatan pada pasien dalam rangka melakukan
9 0.0097 0.0679 7 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0679 7 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
perawatan paliatif 257.00
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0062 0.0558 9 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0558 9 Catatan Keperawatan 81 1 bln -
257.00
85.67

11 Melakukan perawatan luka 0.0126 0.1134 9 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.1134 9 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 257.00 85.67
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
12 0.004 0.06 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.06 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

85.67
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tirta Jaya , 31 Mei 2023.

Pejabat Penilai,
 Rita Hidayati,S.ST
19740516 200501 2 011
 REALISASI SKP BULAN JUNI 2023
DWI BASUKI, A.Md.Kep / Nip.19730727 199402 1 003
Jangka waktu penilaian 01 Juni 2023 s/d 30 Juni 2023.
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.006 0.09 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.09 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
2 0.0042 0.063 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.063 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan
3 0.006 0.06 10 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.06 10 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif pada
4 0.006 0.054 9 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.054 9 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
individu 257.00
5 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0.0213 0.0639 3 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0639 3 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 257.00 85.67
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area
6 0.0094 0.0846 9 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0846 9 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
medikal bedah 257.00
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
7 komunitas
0.0131 0.131 10 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.131 10 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
8 pembedahan pada tahap pre/ intra / post operasi 0.0083 0.0415 5 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0415 5 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Memberikan keperawatan pada pasien dalam rangka melakukan
9 0.0097 0.0679 7 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0679 7 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
perawatan paliatif 257.00
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0062 0.0558 9 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0558 9 Catatan Keperawatan 81 1 bln -
257.00
85.67

11 Melakukan perawatan luka 0.0126 0.1134 9 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.1134 9 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 257.00 85.67
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
12 0.004 0.06 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.06 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

85.67
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tirta Jaya , 30 Juni 2023.

Pejabat Penilai,
 Rita Hidayati,S.ST
19740516 200501 2 011
 REALISASI SKP BULAN SEPTEMBER 2023
DWI BASUKI, A.Md.Kep / Nip.19730727 199402 1 003
Jangka waktu penilaian 01 sept 2023 s/d 30 sept 2023.
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.006 0.09 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.09 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
2 0.0042 0.063 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.063 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan
3 0.006 0.06 10 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.06 10 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif pada
4 0.006 0.054 9 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.054 9 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
individu 257.00
5 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0.0213 0.0639 3 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0639 3 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 257.00 85.67
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area
6 0.0094 0.0846 9 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0846 9 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
medikal bedah 257.00
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
7 komunitas
0.0131 0.131 10 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.131 10 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
8 pembedahan pada tahap pre/ intra / post operasi 0.0083 0.0415 5 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0415 5 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Memberikan keperawatan pada pasien dalam rangka melakukan
9 0.0097 0.0679 7 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0679 7 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
perawatan paliatif 257.00
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0062 0.0558 9 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0558 9 Catatan Keperawatan 81 1 bln -
257.00
85.67

11 Melakukan perawatan luka 0.0126 0.1134 9 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.1134 9 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 257.00 85.67
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
12 0.004 0.06 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.06 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

85.67
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tirta Jaya , 30 September 2023.

Pejabat Penilai,
 Rita Hidayati,S.ST
19740516 200501 2 011
 REALISASI SKP BULAN OKTOBER 2023
DWI BASUKI, A.Md.Kep / Nip.19730727 199402 1 003
Jangka waktu penilaian 01 Oktober 2023 s/d 31 Oktober 2023.
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.006 0.09 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.09 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
2 0.0042 0.063 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.063 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan
3 0.006 0.06 10 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.06 10 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif pada
4 0.006 0.048 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.048 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
individu 257.00
5 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0.0213 0.0639 3 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0639 3 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 257.00 85.67
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area
6 0.0094 0.0752 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0752 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
medikal bedah 257.00
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
7 komunitas
0.0131 0.131 10 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.131 10 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
8 pembedahan pada tahap pre/ intra / post operasi 0.0083 0.0415 5 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0415 5 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Memberikan keperawatan pada pasien dalam rangka melakukan
9 0.0097 0.0679 7 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0679 7 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
perawatan paliatif 257.00
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0062 0.0496 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0496 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln -
257.00
85.67

11 Melakukan perawatan luka 0.0126 0.1008 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.1008 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 257.00 85.67
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
12 0.004 0.06 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.06 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

85.67
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tirta Jaya , 31 Oktober 2023.

Pejabat Penilai,
 Rita Hidayati,S.ST
19740516 200501 2 011
 REALISASI SKP BULAN AGUSTUS 2023
DWI BASUKI, A.Md.Kep / Nip.19730727 199402 1 003
Jangka waktu penilaian 01 Agustus 2023 s/d 31 Agustus 2023.
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.006 0.09 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.09 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
2 0.0042 0.063 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.063 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan
3 0.006 0.06 10 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.06 10 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif pada
4 0.006 0.048 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.048 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
individu 257.00
5 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0.0213 0.0639 3 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0639 3 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 257.00 85.67
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area
6 0.0094 0.0752 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0752 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
medikal bedah 257.00
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
7 komunitas
0.0131 0.131 10 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.131 10 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
8 pembedahan pada tahap pre/ intra / post operasi 0.0083 0.0415 5 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0415 5 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Memberikan keperawatan pada pasien dalam rangka melakukan
9 0.0097 0.0679 7 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0679 7 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
perawatan paliatif 257.00
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0062 0.0496 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0496 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln -
257.00
85.67

11 Melakukan perawatan luka 0.0126 0.1008 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.1008 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 257.00 85.67
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
12 0.004 0.06 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.06 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

85.67
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tirta Jaya , 31 Agustus 2023.

Pejabat Penilai,
 Rita Hidayati,S.ST
19740516 200501 2 011
 REALISASI SKP BULAN JULI 2023
DWI BASUKI, A.Md.Kep / Nip.19730727 199402 1 003
Jangka waktu penilaian 01 Juli 2023 s/d 31 Juli 2023.
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.006 0.09 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.09 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
2 0.0042 0.063 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.063 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan
3 0.006 0.06 10 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.06 10 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif pada
4 0.006 0.048 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.048 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
individu 257.00
5 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0.0213 0.0639 3 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0639 3 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 257.00 85.67
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area
6 0.0094 0.0752 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0752 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
medikal bedah 257.00
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
7 komunitas
0.0131 0.131 10 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.131 10 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
8 pembedahan pada tahap pre/ intra / post operasi 0.0083 0.0415 5 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0415 5 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
Memberikan keperawatan pada pasien dalam rangka melakukan
9 0.0097 0.0679 7 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0679 7 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
perawatan paliatif 257.00
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0062 0.0496 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.0496 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln -
257.00
85.67

11 Melakukan perawatan luka 0.0126 0.1008 8 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.1008 8 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 257.00 85.67
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
12 0.004 0.06 15 Catatan Keperawatan 100 1 bln - 0.06 15 Catatan Keperawatan 81 1 bln - 85.67
257.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

85.67
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tirta Jaya , 31 Juli 2023.

Pejabat Penilai,
 Rita Hidayati,S.ST
19740516 200501 2 011