Definition, Classification,

Pathophysiology and Diagnosis

of Acute Coronary Syndrome

Dian Zamroni
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FKUI
Divisi Critical Care dan Cardiovascular Emergency
Pusat Jantung Nasional Harapan Kita
Jantung

2
 Definisi Angina

• Angina sindroma klinis ditandai dengan rasa tidak

nyaman didada, rahang, bahu, punggung atau
lengan.
• Tipikal bertambah dengan exercise atau emosional
stres dan menghilang dengan istirahat atau nitrat.
• Angina biasanya timbul pada pasien PJK dengan
stenosis pada > 1 arteri epikardial yang besar.
Rhee JW, Sabatine MS, Lilly LS: Ischemic heart disease. In Lilly LS. Pathophysiology of heart disease, 5th ed.
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer, 2011, pp 137.
 PATHOPHYSIOLOGY OF ANGINA

Sarembock IJ, An Atlas of Investigation and Management Angina, Oxford 2007

 Emboli paru

Non Kardiak Pneumothorax

Gangguan pencernaan

Nyeri dada Spasme koroner

Penyakit aorta

Obstructive CAD
Kardiak Myo/pericardium
APS

Penyakit koroner SKA

 Differential diagnosis sesuai asal dari nyeri dada
Bahu
Retrostenal Nyeri jantung iskemik
Nyeri jantung iskemik Perikarditis
Nyeri pericardium Abses subdiafragma
Nyeri esofagus Pleurisy diafragma
Diseksi aorta Penyakit spina servikal
Lesi-lesi mediastinum Nyeri otot skeletal akut
Emboli paru Sindroma Thoracic Outlet

Interscapular Lengan
Nyeri jantung iskemik Nyeri jantung iskemik
Nyeri otot skeletal Nyeri servikal/dorsal spine
Nyeri kantong empedu Sindroma Thoracic outlet
Nyeri pankreas

Dada depan kanan bawah

Dada depan kiri bawah
Nyeri kantong empedu
Daerah perut atas Nyeri saraf interkostae
Pembengkakan hati
Nyeri jantung iskemik Emboli paru
Abses subdiafragma
Nyeri perikardium Miositis
Pneumonia/pleurisy
Nyeri esofagus Pneumonia/Pleurisy
Tukak lambung atau duodenum
Nyeri lambung/duodenum Infark limpa
Emboli paru
Nyeri pankreas Sindroma fleksura limpa
Akut miositis
Nyeri kantong empedu Abses subdiafragma
Cedera lainnya
Pembengkakan hati Sindroma Pericardial catch
Pleurisy diafragma Cedera lainnya
Pneumonia

Braunwald E : Clinical recognition of acute coronary syndromes. In Theroux P. Acute coronary syndrome: a companion to
Braunwald’s Heart Diseases, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2011, pp 99.
 • Lumen paten
Normal • Fungsi endotel normal
• Agregasi platelet (-)

Angina • Diameter lumen sempit karena plak

stabil • Vasokonstriksi yang tidak normal

• Plak pecah
Angina • Agregasi platelet
Tidak Stabil • Pembentukan trombus
• Vasokonstriksi

Angina • Plak (-)

variant • Vasospasme

Rhee JW, Sabatine MS, Lilly LS: Ischemic heart disease. In Lilly LS. Pathophysiology of heart disease, 5th ed.
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer, 2011, pp 145.
 Atherosclerosis –Atherothrombosis A Generalized And
Progressive Disease
Atherothrombosis

Unstable
angina
NSTEMI ACS
Thrombosis STEMI
Atherosclerosis

CV death

Stable angina
Adapted from Libby P. Circulation. 2001;104:365-372
 SINDROMA KORONER AKUT

Spektrum sindroma klinis yg mencakup angina tak stabil

hingga non ST elevasi MI dan ST elevasi MI

Sindroma Koroner Akut

Tanpa elevasi ST Dengan Elevasi ST

UAP / (Non STEMI) (STEMI)
 SINDROMA KORONER AKUT
Diagnosis ditegakkan, bila:
( 2 dari 3 indikator )

kriteria WHO terpenuhi, yaitu

• Keluhan klinis → Nyeri dada

•Gambaran khas elektrokardiografi (EKG)

•Peningkatan kadar enzim jantung :

(CK, CKMB dan troponin)
 ANGINA
• Sakit dada (sakit, nyeri, rasa tertimpa beban, rasa
terbakar) di belakang tulang dada
• Dipicu oleh aktivitas atau stres emosional →
menghilang dengan istirahat atau nitrat
• Dapat menjalar ke punggung, bahu, rahang atau
lengan.
• Disertai rasa lemah, keringat dingin, rasa cemas
dan bahkan bisa pingsan.
Presentasi Angina pada SKA
• Angina berat yang timbul saat istirahat dengan
durasi lebih dari 20 menit
• Angina new onset (dalam 1 bulan terakhir),
dengan derajat CCS III
• Angina progresif (dirasakan lebih berat, lebih
lama, atau dicetuskan oleh aktivitas yang lebih
ringan dibandingkan biasanya)

Braunwald, et al. JACC 2000;36:3

Presentasi Atipikal pada SKA
• Terkadang gejala angina tidak begitu jelas, namun pasien
mengeluhkan nyeri ulu hati, kembung, nyeri dada seperti ditusuk-
tusuk, ataupun sesak nafas
• Keluhan atipikal lebih sering dijumpai pada orang tua (usia >75
tahun), wanita, pasien diabetes, Chronic Kidney Disease (CKD), atau
demensia
Penilaian Terhadap Nyeri Dada
 Lokasi
ANGINA
 Provocation / pencetus VS
 Quality / kualitas nyeri ATYPICAL CHEST PAIN
 Radiation / penjalaran
ANGINA STABIL
 Severity / skala nyeri VS
 Time / durasi nyeri ANGINA TIDAK STABIL
(SKA)
 Admission Nyeri Dada

Diagnosa Kerja Sindroma Koroner Akut

 Gejala dan Tanda sesuai dengan SKA
Pemeriksaan awal
• Tanda Vital
• Akses intravena
• EKG 12 lead
• Riwayat penyakit terfokus
• Pemeriksaan fisik terfokus
• Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan biomarker kardiak,
ditambah dengan darah rutin,
fungsi ginjal dan elektrolit
• Chest X-Ray(<30 min)
• Checklist fibrinolitik
Penanganan awal
• Oksigen 4 L/menit jika saturasi
<95%
• Morphine iv jika nyeri dada tidak
berkurang dengan nitrat
• Nitroglycerin Sublingual, spray
atau IV
• Aspirin 160 to 325 mg
• Clopidogrel atau Ticagrelor
 Admission Nyeri dada

Diagnosa Kerja Sindroma Koroner Akut

Normal or
Persistent ST/T -
EKG undetermined
ST-elevation abnormalities
ECG
 ELEKTROKARDIOGRAM

• EKG 12 Sandapan Pertama

• Dalam 10 menit !!
• Membuat dan menganalisa EKG
• Tentukan:
• Irama
• Elevasi segmen ST ?
• Depresi segmen ST ?
• LBBB (BARU )?
• Gelombang Q ?
• Non diagnostik atau EKG normal
 SKA disertai elevasi SKA tanpa elevasi
segment ST persisten segmen ST

Troponin ↑↑ Troponin dapat ↑ atau tidak

 ELEKTROKARDIOGRAM YANG NORMAL TIDAK
MENGEKSKLUSI ADANYA SINDROMA KORONER AKUT

ANGINA TIDAK STABIL (UAP/APTS) ADALAH

DIAGNOSIS BERDASARKAN ANAMNESIS
 Admission Nyeri Dada

Diagnosa Kerja Sindroma Koroner Akut

Normal or
Persistent ST/T -
EKG undetermined
ST-elevation abnormalities
ECG

Diagnosa STEMI NSTEMI/ UAP

Troponin Troponin
Bio-chemistry
Rise/fall normal
Biomarker jantung pada pasien ACS

Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3 rd ed. Rochester, MN:
Mayo Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80.
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5.
Cardiac troponin
• Penanda kerusakan/nekrosis otot jantung
• Troponin lebih spesifik daripada CKMB
• Troponin mulai meningkat jam ke-4 pasca onset dan bertahan sampai
2 minggu di dalam darah
• High sensitive troponin sudah mulai banyak digunakan, yang mampu
mendeteksi kadar sangat rendah sehingga dapat mendiagnosis IMA
lebih awal (1 jam)
 Admission Nyeri Dada

Diagnosa Kerja Sindroma Koroner Akut

Normal or
Persistent ST/T -
EKG undetermined
ST-elevation abnormalities
ECG

Diagnosa STEMI NSTEMI/ UAP

Troponin Troponin
Bio-chemistry
Rise/fall normal

Unstable
Diagnosa STEMI NSTEMI
Angina
 Kesimpulan
• Diagnosis Sindroma Koroner Akut di tegakkan berdasarkan
Anamnesis, Gambaran EKG elevasi/depresi segmen ST, Inversi
gelombang T atau normal, Peningkatan enzim jantung
• Sindroma Koroner Akut dalam bentuk STEMI, NSTEMI, UAP
• Tatalaksana awal Sindroma Koroner Akut SAMA