…………………………., ………………… 20…..

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : Kuasa Pengguna Anggaran
Perihal : Permohonan Perubahan Pemindahan Lokasi Dinas ……………………………….
Kabupaten ……………. TA
……………
Jl. ……………………………………
Di –
Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami sampaikan bahwa pelaksanaan kegiatan ………………

Kecamatan ……………, yang dilaksanakan oleh CV. ………………. dengan Nomor
Kontrak : ………………………… Tanggal …………..Tahun ………………. Ternyata
setelah diadakan survey bersama-sama kami bermohon kepada Bapak Penghulu yang
mana Kegiatan ………………………………….. tidak bisa dikerjakan dikarenakan
Sebagian lokasi pekerjaan telah dikerjakan oleh proyek dari Propinsi ……………. Tahun
Anggaran ……….., atas kesepakatan kami bersama bahwa Pekerjaan tersebut harus
dipindahkan ke ………………………….. Kecamatan ………………….

Demikian Besar harapan kami kepada Bapak kiranya permintaan ini dapat
dikabulkan, dan atas bantuan nya kami ucapkan terima kasih.

Penghulu ………………
Kecamatan ……………….

………………………….