PT.

ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

Mandiri Inhealth Tower, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.E-IV No.6, Mega Kuningan, Kel. Karet Kuningan, Kec. Setiabudi, Ja
Telp : (021) 250-95000

FORMULIR PENGAJUAN PERSETUJUAN KLAIM (PERORANGAN)

KOPS : 1201 - YOGYAKARTA

Nomor Nomor
No Nomor Surat SITU Nomor Pengajuan
Reg Cabang Reg Pusat

Disclaimer : lembar ini dikeluarkan secara otomatis oleh sistem Mandiri Inhealth sehingga tidak memerlukan tanda tangan

16 Jan 2024

Menyetujui,

Erma Wijayanti
Kepala Kantor Operasional
an, Kel. Karet Kuningan, Kec. Setiabudi, Jakarta Selatan 12950

ANGAN)

Nama
Nama Peserta
Karyawan

ak memerlukan tanda tangan

 Pengajuan
Nama Bulan Tanggal
TKP
Badan Usaha Pelayanan Berkas Kasus Biaya
 Verifikasi
Jumlah
Ekses Diskon Pajak Nama Bank
Kasus Biaya Dibayarkan
 Pemilik Tanggal
No Rekening Tipe Klaim
Rekening Approve
Jenis Manfaat / Kronologis