PERMOHONAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

( Patologi Anatomi )

Nama: Tahun Lulus :

Tim
Pemohon
No Daftar Keterampilan Kredensial
1 2 3 1 2 3
1 Kemampuan pengolahan spesimen untuk pengujian
A1 Sentrifugasi
A2 Pembagian spesimen sesuai peruntukan
pengujian
A3 Pengawetan spesimen
A4 Penyimpanan spesimen
A5 Penetapan prioritas pemeriksaan (Sito,
penting, rutin, stabilitas sampel)
2 Teknik Pengujian
B1 Prosedur pembuatan dan pewarnaan: preparat
olesan, hapusan dan preparat utuh serta
mampu mengidentifikasi masalah dalam
pewarnaan dan melakukan tindakan perbaikan
B2 Teknik preparasi jaringan untuk produksi
parafin untuk pengujian mikroskopis
B2.1 Pengoperasian dan Pemeliharaan
instrumen yang umum digunakan
(mikrotome)
B2.2 Penilaian kualitas preparat dan
melakukan tindakan perbaikan jika
diperlukan
B3 Pengoperasian dan pemeliharaan instrumen
dasar di laboratorium (pipet, timbangan,
autoclave, biosafety cabinet, laminar air flow,
waterbath, inkubator dan lain lain)
3 Pelaporan dan validasi hasil
C1 Pelaporan hasil dalam format baku
4 Penjaminan mutu
D1 Pelaksanaan, penilaian kelayakan hasil proses
serta melakukan tindakan perbaikan dari
pemantapan mutu internal
D2 Pelaksanaan, penilaian kelayakan hasil proses
serta melakukan tindakan perbaikan dari
pemantapan mutu eksternal
D3 Identifikasi jenis-jenis kesalahan dalam
pengujian laboratorium
 Tim
Pemohon
No Daftar Keterampilan Kredensial
1 2 3 1 2 3
5 Keamanan kerja
E1 Penggunaan peralatan proteksi personal di
laboratorium medis
E2 Aplikasi praktik higiene dan pengontrolan
infeksi di lingkungan kerja
E3 Pemilihan dan penggunaan desinfektan dan
alat sterilisasi sesuai dengan kebutuhan
E4 Tindakan darurat kebakaran di lingkungan
kerja

Keterangan Pengisian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Lain / Pemohon Untuk Tim Kredensial
(Penilaian Mandiri) (Review dan Validasi)
Nilai 1 : Belum Kompeten Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Disetujui dengan Supervisi
Nilai 3 : Kompeten Nilai 3 : Kompeten

Pontianak,……………………………..2023 Diperiksa tgl …………………………..2023

Pemohon Ketua Sub Tim Kredensial

( ) ( )
NIK. NIK.