SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : AMRIL JUNAIDI

Tempat tanggal lahir : Bukitkemuing, 6 Juni 1983
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT/RW. 01/04 Dusun IV Talang Timba desa Muara Aman
Kec. Bukitkemuning

Saya menyatakan bahwa BPKB Kendaraan Roda empat Daihatsu Pick Up 1000 CC tahun 1985.
yang hilang atas nama UJANG ROZAK. Dengan nomor Polisi BE 9639 JK, Nomor Mesin :
8311170, Nomor Rangka : 969830. Surat tersebut tidak sedang dalam Agunan di Pegadaian,
Bank, Lessing dan tidak menjadi barang bukti dalam Suatu Pertistiwa Pidana/Pelanggaran Lalu
Lintas.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muara Aman, 20 Mei 2020

Yang Menyatakan

AMRIL JUNAIDI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : AMRIL JUNAIDI

Tempat tanggal lahir : Bukitkemuing, 6 Juni 1983
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT/RW. 01/04 Dusun IV Talang Timba desa Muara Aman
Kec. Bukitkemuning

Saya menyatakan bahwa BPKB Kendaraan Roda empat Daihatsu Pick Up 1000 CC tahun 1985.
yang hilang atas nama UJANG ROZAK. Dengan nomor Polisi BE 9639 JK, Nomor Mesin :
8311170, Nomor Rangka : 969830. Tidak terlibat dalam peristiwa kecelakaan Lalu
Lintas/peristiwa Pidana.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muara Aman, 20 Mei 2020

Yang Menyatakan

AMRIL JUNAIDI