Monitoring Evaluasi Penggantian cairan Pasien CAPD

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Tanggal Pelaksanaan :

Mohon beri tanda (√) pada kolom (dilakukan) jika pasien melakukan tindakan dengan
benar, dan (tidak dilakukan) jika pasien tidak melakukan dengan benar, tulis catatan jika
diperlukan
No Item Penilaian Dilakukan Tidak
Dilakukan
Persiapan Pasien
1 Penimbangan berat badan
2 Cuci tangan
Persiapan ruangan
3 Meja
4 Kursi / tempat tidur
5 Penerangan cukup ,pintu dan jendela di tutup ,matikan
kipas angin , AC tidak boleh sejajar dengan meja
Prosedur
6 Pasang masker
7 Cuci tangan
8 Keluarkan Transfer set dari kantung (pastikan transfer
set tertutup)
9 Buka Kantong Cairan CAPD yang baru cek
kadarluarsa, konsentrasi, kejernihan, dan Volum
10 Klem saluran pengisian & pengeluaran cairan
11 Patahkan Frangible
12 Tarik / lepaskan “Pull Ring” & Buka minicap 
sambungkan
13 Bilas saluran pengisian dengan cairan dialisat (hitung
1-5 secara perlahan)
14 Gantungkan kantung cairan baru pd timbangan
15 Tempatkan kantung pengeluaran/pembuangan di
bawah dng beralaskan baki
16 Buka “Twist Clamp”
17 Perhatikan cairan yg keluar

KPWT-HD/317/CUMKPDKMPPC/23/Rev.0
18 Klem saluran keluar jika pengeluaran selesai
19 Buka klem pada saluran pengisian
20 Masukan cairan sesuai dengan kebutuhan
21 Klem saluran pengisian & tutup “Twist clamp” jika
prosedur telah selesai
22 Buka minicap (cek busa apakah ada bethadine/tidak)
23 Lepaskan twinbag dari transfer set (Cap Off)
24 Tutup transfer set dengan minicap
25 Masukan kembali transfer set ke dalam kantung
26 Timbang cairan
27 Dokumentesikan (balance, warna cairan, waktu
pengeluaran dan pengisian cairan
Total

Perugas

-------------------
Tanda Tangan

KPWT-HD/317/CUMKPDKMPPC/23/Rev.0