PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

KECAMATAN PRAYA TIMUR

DESA MARONG
Jalan Raya Mujur-Marong No. Kode Pos. 83581

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 145 Kasi Pelayanan/ / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para Ahli waris dari Almarhumah MASITAH dengan disaksikan oleh ( dua )
orang saksi

1. Nama : LALU WIRESANTANA

Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa ( Kepala Dusun )
Alamat : Dusun Nyampe Desa Marong Kecamatan Praya Timur Kabupaten Lombok Tengah.

2. Nama : LALU SAHBAN

Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dusum Nyampe Desa Marong Kecamatan Praya Timur Kabupaten Lombok Tengah

Menerangkan dengan sesungguhnya, dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhumah MASITAH, pada
tanggal 09 Januari 2024 Telah Meninggal Dunia di Dusun Nyampe Desa Marong Kecamatan Praya Timur Kabupaten Lombok
Tengah, dan Almarhumah bertempat tinggal di Dusun Nyampe Desa Marong.
Semasa hidupnya Almarhumah MASITAH menikah dengan Suaminya bernama LALU DARMA yang masih dan memiliki 1
orang anak yaitu :

1. Nama : MUHAMAD MUNTARI

Tempat Tanggal Lahir : Kalimantan, 05-04-1996
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Nyampe Desa Marong Kecamatan Praya Timur

Apabila di kemudian ternyata waris ini tidak benar, salah, keliru, palsu dan dipalsukan maka berkas ini batal
demi hukum dan menjadi tanggung jawab pemohon. RT/RW, Kepala Desa dan Camat lepas dari tuntutan hukum.
Demikian kami suami dan 1 orang anak kandung yang masih hidup dan merupakan ahli waris dari Almarhum
MASITAH dan selain nama – nama tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.
Marong 11 Januari 2024
Para Ahli Waris yang tersebut di atas
1. LALU DARMA ( )

2. MUHAMAD MUNTARI ( )

Saksi – saksi
Kepala Dusun Nyampe Tokoh Masyarakat

LALU WIRESANTANA LALU JIDAH

Mengetahui :
REGNO : REGNO :
TANGGAL : TANGGAL :
DIKUATKAN/MENGETAHUI Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
CAMAT PRAYA TIMUR Kepala Desa Marong

LALU FATHUR RAHMAN, SH LALU SANTIAJI

NIP. 196712311986021020 NIP. 197012312009061014

Catatan :
Seluruh Ahli waris bertanda tangan di atas Materai 10.000