BLANGKO RIK / UJI MI

NOMOR NAMA CALON BIODATA KELUARGA

SA TTL KAKEK/NENEK KAKEK/NENEK KET
URT AYAH/IBU/ ALAMAT
T NO HP DARI AYAH/ ALAMAT DARI IBU/ALAMAT
1 2 3 4 5 6 7
1. 1. Nama Calon : Nama Ayah : LA ODE MUJE Nama Kakek dari Ayah : Nama Kakek dari Ibu :
ZAKARUDIN Nama Ibu : NUR SITA LA ODE LAWE ALM LA HALIKA ALM
Nama Nenek dari Ayah : Nama Nenek dari Ibu :
TTL :LAHORIO Desa LAHORIO WA ODE BAEJA ALM WA INGKONU ALM
05 -05-2003 No. Rumah RT/R 01/01
Kelurahan LAHORIO Desa LAHORIO Desa KAFOFOO
KecamatanKONTUKOWUNA No. Rumah RT/RW 01/01 Jalan KONTUKOWUNA
No. HP : Kabupaten MUNA Kelurahan LAHORIO No. Rumah RT/RW 01/01
085342501839 Kecamatan KONTUKOWUNA Kelurahan LAKANDITO
Nama Kodim di wilayah tempat Kabupaten MUNA KecamatanKABANGKA
tinggalnya : Kabupaten MUNA
KODIM 1416/MUNA
Nama Kodim di wilayah tempat
tinggalnya : Nama Kodim di wilayah tempat
KODIM 14/16 MUNA tinggalnya :
KODIM 1416/MUNA